（优质医学）病程记录书写规范及要求.ppt

注意几点：⑴如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。⑵术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。 * ⑶术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。⑷术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。 * （十三）术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。 * （十四）麻醉记录麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 * 麻醉医师查房记录，手术病例应有麻醉医师术前和术后查房记录。（有专页） * 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写， * 内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。有护士参与的手术必须有手术护理记录，（没有护士参与的手术自然没有手术护理记录）。 * （十五）尊医嘱出院的患者尊医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：1、下达出院医嘱人员姓名、职称。 * 2、患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 * 4、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。 * （十六）死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”，有专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。 * 如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。 * （十七）死亡记录死亡记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 * （十九）医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本院医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名， * 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。格式：取хххххх消签名。 * 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 * 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。 * 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、