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洋地黄类药物 洋地黄类药物有多种，主要包括洋地黄毒苷、地 高辛、西地兰、毒毛旋花子苷 K 等，具有增强心脏收 缩力，提高心肌兴奋性的作用，是目前治疗心力衰 竭最常用的强心药物，同时也可用于治疗某些快速 心律失常，如心房颤动、心房扑动以及室上性心动 过速等。 一 . 概述 虽近年来随着血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 逐渐成 为心衰治疗的“基石”，洋地黄类药由原来的主导 地位变为辅助地位，但仍是治疗心衰价廉、有效、 较安全、不可缺少的常用药物。洋地黄类药物的共 同特点是有效治疗量、中毒量和致死量三者相当接 近，再加上对药物的耐受性个体差异较大，故容易 发生中毒。 一 . 概述 1. 正性肌力作用： 三方面因素决定着心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及 其调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋 - 收缩偶联的关 键物质 Ca 2+ 。 洋地黄与细胞膜上 Na + -K + -ATP 酶相结合并抑制其活性。 体内条件下，治疗量强心甙抑制 Na + -K + -ATP 酶活性约 20% ， 使钠泵失灵，结果是细胞内 Na + 量增多， K + 量减少。胞内 Na + 量增多后，再通过 Na + -Ca 2+ 双向交换机制，或使 Na + 内流 减少， Ca 2+ 外流减少，或使 Na + 外流增加， Ca 2+ 内流增加。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 对 Ca 2+ 而言，结果是细胞内 Ca 2+ 量增加，肌浆网摄取 Ca 2+ 也增 加，储存增多。另也证实，细胞内 Ca 2+ 少量增加时，还能增 强 Ca 2+ 离子流，使每一动作电位 2 相内流的 Ca 2+ 增多，此 Ca 2+ 又能促使肌浆网释放出 Ca 2+ ，即 “ 以钙释钙 ” 的过程。这样， 在强心甙作用下，心肌兴奋时，有较多的 Ca 2+ 释放，心肌细 胞内 Ca 2+ 浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 2 ．负性频率作用： 即减慢窦性频率，对慢性心衰而窦律较快者尤为明显。这一 作用由强心甙增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活 性反射性降低的因素参与。主要是增敏窦弓压力感受器的结果。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 因慢性心衰时感受器细胞 Na + -K + -ATP 酶活性增高，使 胞内多 K + ，呈超极化，细胞敏感性降低，窦弓反射失 灵，乃使交感神经及 RAAS 功能提高。强心苷直接抑制 感受器 Na + -K + -ATP 酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。 得以增强迷走神经活性，并降低交感神经活性。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 3. 心脏电生理作用： A. 通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用， 降低窦房结自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效 不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤 或心房扑动的心室率 B. 通过抑制钠 - 钾 -ATP 酶，使最大舒张电位减小，接近阈电 位，导致自律性增加 — 提高普肯野纤维自律性 C. 由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和 房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤 颤，缩短普肯野纤维有效不应期。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 4 、对神经内分泌系统的影响 A. 可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加迷走神 经的活性，降低交感神经的兴奋性。 B. 心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，血管紧张 素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如： 精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降； 心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺 压力感受器的敏感性得到改善。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 5 、对肾脏的影响 洋地黄增加肾小球滤过率，抑制肾小管亨氏袢上升 支对钠的重吸收有利尿排钠作用，从而减少循环血容 量，有利于心衰的控制。 二 . 洋地黄类药物的作用机制 不同类型与剂量的洋地黄在体内的吸收、代谢与 排泄是不同的，而且其代谢的快慢除决定于与血浆蛋 白结合程度外，还与电解质紊乱、酸碱平衡、缺氧、 肾功能障碍、维生素类缺乏等因素有关。 三 . 洋地黄类药物的药代动力学 1. 西地兰：在血浆中有 15 ％ -25 ％与白蛋白相结合，静 脉注射 10min 起效， 1-2 h 达最高疗效，半衰期为 33h 。在 体内需经 3-6d 方能完全消失。 2. 毒毛旋花子苷 K ：完全不与血浆蛋白结合，口服仅吸 收 3 ％ -10 ％，静脉注射 5min 起效， 1h 达高峰，半衰期不 到 24h 。在体内约 1-4d 完全消失。 三 . 洋地黄类药物的药代动力学 3. 地高辛：口服对胃肠吸收率个体差异颇大，为 50 ％ - 90 ％不等，口服后 1-2 h 、静脉注射 10-15 min 起效。约 7 ％ -73 ％与