-高血压患者健康管理服务规范及细则参考幻灯片.ppt

? 进行有规律的体育锻炼 ? 锻炼原则 ：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适 宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈 的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为 度，如建议每天活动 1 次，每次活动 30 分钟，每周至少活动 5 天， 活动后心率不要超过 170- 年龄（岁）。 ? 注意事项 ：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾 病患者，暂时不应进行体育锻炼。 二、服 务 内 容 31 ? 维持健康体重 ? 保持体质指数（ BMI ）＜ 24 （ kg/m2 ），腰围男性 ＜ 90cm （相当于 2.7 尺），女性＜ 85cm （相当于 2.6 尺）。 二、服 务 内 容 32 ? 戒烟 ? 对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告 知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见 慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿 瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助 和协助安排戒烟计划。 二、服 务 内 容 33 ? 特别告知： 健康指导结束后，还要告诉患者出现以下 一种及以上异常时应 立即就诊 ： ? 头晕头痛； ? 恶心呕吐； ? 心悸胸闷； ? 夜间憋醒； ? 心前区疼痛； ? 视物模糊、眼痛； ? 四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。 二、服 务 内 容 34 辖区内 35 岁及以上 常住居民， 乡镇卫生 院、村卫 生室、社 区卫生服 务中心 （站）每 年免费为 其测量一 次高血压。 既往未 确诊过 原发性 高血压 第一次发 现收缩压 ≥ 140mmH g 和（或） 舒张压 ≥ 90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日 3 次血压 若收缩压 ＜ 140mmHg 且舒张压 ＜ 90mmHg 若收缩压 ≥ 140mmH g 和（或） 舒张压 ≥ 90mmHg 有必要时 建议转诊 至上级医 院， 2 周内 随访转诊 情况 高危人群 非高危人群 若确 诊原 发性 高血 压 纳入 高血 压患 者管 理 若排除高血压患者 建议其至少每半年测量 1 次血压，并接受医务人 员的生活方式指导 建议其至少每年测量 1 次 血压 既往确诊过原发性高血压 三、服 务 流 程 高血压筛查（患者发现）流程图 35 高血压患者随访流程图 每年要提供 至少 4 次面对 面的随访 辖区内 35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者 ? 测量血压 ? 评估是否存在危急情况 ? 评估上次随访到此次随访 期间症状 ? 评估并存的临床症状 ? 评估并记录最近一次各项 辅助检测结果 ? 测量体重、心率，计算 BMI ? 评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等 ? 评估患者服药情况 若存在危急情况紧急处理 后转诊， 2 周内随访转诊 情况。 根据 评估 结果 进行 分类 干预 血压控制满意、无药 物不良反应、无新发 并发症、或原有并发 症无加重的患者预约 下次随访时间。 初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应 ? 连续 2 次随访血压控 制不满 ? 连续 2 次随访药物不 良反应没有改善 ? 有新的并发症出现 或原有并发症加重 按期随访 调整药物， 2 周时随 访 建议转诊， 2 周内主 动随访转 诊情况 告诉所有接受 随访的高血压 患者 ? 出现哪些异常 时应立即就诊 ? 进行针对性生 活方式指导 ? 每年应进行 1 次较全面健康 检查 三、服 务 流 程 36 ? 高血压患者规范管理率 = 按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数 / 年内已管理的高血压患者人数× 100 ％。 ? 管理人群血压控制率 = 年内最近一次随访血压达标人数 / 年 内已管理的高血压患者人数× 100 ％。 ? 高血压患者健康管理率 = 年内接受过 1 次及以上随访的高血 压患者人数 / 年内应管理的高血压患者人数× 100 ％。 四、工作指标 37 五、高血压患者随访表填写 38 ? 必填项，不能为空！ ? 填写原则：两次随访时间间隔， ①正常随访间隔是 3 个 月；②存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次 随访时间在 2 周。 ? 时间格式：年份 4 位数，月和日 2 位数。 ? 若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写 明死亡日期和死亡原因。 39 ? 必填项，不能为空！ ? 填写原则： ? ①按照随访方式选填； ? ②要求全年至少要有 4 次面对面随访（门诊、家 庭） 40 ? 必填项，不能为空！ ? 填写原则： ? ①“症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有 表中所述的 8 种症状，若有，则按序号填录；尚若有除 8 种症状之外的症状，则填在“其他 ”栏； ? ②如果患者在此期间并无症状，统一在第一个□内填 “ 1 ”即可。 41 ? ①