中医住病案首页书写规范.ppt

郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFILIATED HOSPITAL OF ZAU 中医住院病案首页 书写规范 郑州大学第二附属医院 病案室主任 刘正霞 厚博学糈医济世  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFILTATED HOSPITAL OF ZAU 副研究馆员 州大学舅二附属医院病案管理科主任,从事病案 河柬省医院协会病案管理专业委员会副主任委员 教育字组组长;河南省转炭质量空制中心专家委员 会委兵 深入研览丢驼电子病历质量管理体系建设;不断深 讨运用病寞管理法規正确分析纠纷病案,为医院 偿经济损失;掌握电子病历新技术,主持完武 院电子病案无化管理系统建设及实鸡 近五年发桕关内容论文8萬,厅级以上伏秀成昊 等奖2个,优秀科抆武果一等奖1项、优秀论文 等奖1个  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFILTATED HOSPITAL OF ZAU 人类文明发展阶段与核心资源 h 农耕时代土地 工业时代能源 信息时代数据  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU 资料源转变数据源 专业化数据平台 手动个性库标化剧质量数网络样调3医722732%信息庄主动常态际化  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU 病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学 研究的重要原始数据来源。 对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策 提供依据。 病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状 况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。 DRG-S 杜绝制造垃级信息!!!  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU 首页反映临床诊治过程,是住院诊治信息的精炼摘要 ·1.患者信息 2治疗信息 ·3.住院信息 4.费用信息 133项,必填项94项不能填写“无”,要填(- 遗漏诊断和手术操作,意着成绩被抹杀夭  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFILTATED HOSPITAL OF ZAU 中医病案首页数据填写质量规范 病案首页疾病诊断分类编码 病案首页手术及操作分类编码  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU 中医病案首页数据填写规范 )凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写 容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首 页的通知》(国中医药发(2001)6号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签 名 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中 没有可填写内容的,填写“”。如:联系人没有电话,在电话处填写“”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医 病证分类与代码》(GB丌T15657-1995)编码执行,西医诊断按照全国统一 的CD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合 医院级别类别增加具体项目。  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU 部分项目填写说明 )“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗杋构名称,按照《医疗机构 执业许可证》登记的杋构名称填写。组织机构代码目前按照WS2182002卫 生杋构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗 保险;3新型农村合作医疗;4贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7全 费;8其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相 应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或 暂不填写。  郑州大学第二附属医院 THE SEOCND AFFIATED HOSPITAL OF ZAU (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上, 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。注;住院号 (六)年龄:指患者的年 年龄满1周岁