社区家庭病床护理记录范文汇总.docx

家庭病床护理记录 1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单 ; 2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护 理 评 估 表 姓名 性别 年龄 岁 病历号 电话 民族 婚否 职业 诊断 一、护理评估 T： 36.5 ℃ P： 80 次/ 分 R： 20 次/ 分 BP： 170/100 mmHg 意识： ■ 清醒 □模糊 □嗜睡 □昏迷 □其他 表情： □正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色： □正常 □潮红 ■苍白 □黄染 □其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻： ■ 无 □有（减轻 kg） 体位： ■ 主动体位 □被动体位 □被迫体位（ □端坐位 □半坐卧位 □侧卧位□俯卧位） 体型： □一般 □消瘦 ■肥胖 □其他 皮肤： ■正常 □潮红 □黄疸 □苍白 □发绀 □瘀斑 □皮疹 □瘙痒 □完 整 □破损 □褥疮（部位 大小 ）□其他 皮肤饱满度： ■正常 □脱水 □皮肤干燥 □水肿（部位 程度 ） 1 / 9 □其他 口腔黏膜： ■ 完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他 假牙： ■ 无 □有 （□上 □下 □活动 □固定） □其他 食欲： □正常 ■欠佳 □增加 □恶心 □吞咽困难 □其他 饮食： □正常 □流质 □半流 ■普食 □低盐 □低脂 □鼻饲 □造瘘管 □静脉营养 □其他 排尿： ■ 正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □滴尿 □少尿 □多尿 □尿管 (尿量 毫升 ) 尿色： ■ 正常 □茶色 □浑浊 □血尿 □其他 排便： ■ 正常 □便秘 □腹泻（ 次 / 日） □失禁 □大便变细 大便颜色： ■ 正常 □血便 □柏油样 □黏土色 □其他 活动： ■正常 □无力 □室内活动 □能坐 □轮椅活动 □床上活动 □卧床不起 □偏瘫（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢） □截瘫（□高位 □ 低位） 自理能力： ■ 自理 □需要帮助 （□喂饭 □个人卫生 □上厕所 □穿衣） □ 完全依赖 睡眠： ■正常 □失眠 □早醒 □多梦 □日夜颠倒 □服镇静剂 （药名 剂量 ） 昼夜总的睡眠时间： □小于 4 小时 ■6-8 小时 □大于 12 小时 感觉： ■ 视力正常 □视力低下（左 右） □失明（左 右） □其他 ■ 听力正常 □听力低下（左 右） □失聪（左 右） □其他 2 / 9 疼痛： □无■有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛） 持续时间 数小时 间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 ） 饮食习惯：禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟： □不吸 ■吸（每日 2 支 已吸 20 年） □已戒（ 年） 饮酒： ■ 不饮 □偶饮 □大量（每日 两 酒） □已戒（ 年） 吸毒： ■ 无 □有（名称 量 已吸时间 年） □已戒（ 年） 过敏史： ■□无 □有（过敏原：食物 种类 药物 其 他 ） □不明确 曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式： ■ 语言 □文字 □手势 表达与理解能力： ■ 良好 □差 与人交流： ■ 良好 □差 爱好： □旅游 □聊天 □上网 ■打麻将 □运动（ ） □其他 对疾病认识： □完全明白 □一知半解 ■ 不知 慢性疾病： □无 □心脏病 ■高血压 □糖尿病 □脑卒中□其他 辅助工具： ■ 无 □轮椅 □手杖 □助行器□假肢 □其他 心理健康 :：□开朗 □兴奋 □恐惧 ■焦虑 □痛苦 □压抑 □绝望 跌倒风险评估： □不明原因的跌倒经历 □体能虚弱 □头晕体位性低血压 无人陪伴 □意识障碍 □智力障碍 □活动障碍 □视觉障碍 □不合适的鞋子 □地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施 3 / 9 服用影响意识或活动的药物（ □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂（□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他 二、家庭环境安全评估 家庭结构： ■ 主干家庭 □核心家庭 □联合家庭 □单身家庭 □其他 教育程度： □文盲 ■小学 □中学 □中专 □大专以上 □其他 日常照顾： ■ 夫/ 妻 □父母 □子女 □亲戚 □保姆 □自我照顾 □其他 医疗费用： □医保 ■自费（ ■能支付 □有困难） □其他 家属关心程度： ■关心 □不关心 □过于关心 □其他 人际关系： □和谐 □紧张 ■有固定的朋友 □不愿意与人交往 □其他 社区环境： □菜市场 □学校 □公园 □商场 □工厂 □健身场所 ■老年人活动中心 □噪音 □空气污浊 □污水 房子： ■ 电梯 □非电梯 房屋面积（ 100 ）㎡ 居住人数（ 2 ）个 ■ 通风（