民营专科医院感染管理各项有关新规制度.doc

医院感染管理制度 一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真落实实施《中国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理措施》及《消毒技术规范》等相关要求，并认真推行各项职责，制订和完善医院感染突发事件应急程序和方法。 2、医院要依据相关要求制订医院感染诊疗、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制订和实施医院感染管理和监控方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考评关键内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、手术室、重症监护室、临床检验部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。 5、医院感染管理部门协同相关科室监督、实施《抗菌药品临床应用指导标准》、制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则，坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药品用量动态监测及超常预警，对过分使用抗菌药品行为立即给予干预，提升抗菌药品临床合理应用水平。 6、应该根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理措施》、《医疗废物分类》要求对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定时对医院在职职员和新职员进行预防医院感染宣传教育和培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开目标，是立即发觉医院在医疗活动中存在医院感染问题，正确给指导，增强医院感染管理工作科学性、预见性，针对各部门反馈信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定时召开例会，研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参与。 3、医院感染管理委员会关键议定事项: （1）依据相关法律、法规，制订全院控制医院感染计划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械购人，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制标准，对医院扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科确定全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）碰到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理方法及应急预案； 4、每次会议全部有统计，保留3年。 三、医院感染管理科作制度 1、在院长及医院感染管理委员会领导下，开展医院感染管理各项工作。 2、负责确定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责确定科室医院感染管理工作制度，并督促实施。 3、定时开展现患率及前瞻性调查，有目标、有计划地开展高危人群、高危原因及多重耐药菌目标性监测，发觉问题立即分析评定，总结经验教训，对工作进行连续改善。 4、每季对关键部门进行环境卫生学监测，每六个月对全院紫外线灯强度进行一次监测。 5、每个月对全院医院感染管理进行一次综合质量考评，其结果和科室绩效考评挂钩。 6、常常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题立即处理。 7、发生医院感染暴发流行时，立即向院长、业务副院长和相关卫生行政部门请示汇报；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，快速采取切实可行控制方法。 8、对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用具严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后处理进行监督。 9、对关键科室、关键部位及多重耐药菌定时进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10、认真落实医院感染教育培训计划，不停强化医务人员无菌观念，提升无菌技术操作水平；加强医院感染诊疗培训，提升感染病例判别和上报率。 11、做好医疗废物管理工作，定时对全院各科室医疗废物分类、搜集、运输、暂存情况进行监督、检验、指导。 12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内传输。 四、医院感染暴发汇报制度 1、按国家卫生部《医院感染管理措施》要求；对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相同或怀疑有相同感染源感染，各临床医院感染管理小组必需立即汇报感控科。 2、医院感染管理科接到汇报应于2小时内汇报主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部 门参与调查及救治工作。 3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内汇报当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4、临床科室必需立即查找原因，帮助调查，对感染病人进行隔离并采取对应消毒方法，切断感染路径。 5、确诊为传染病病例，按《传染病防治法》相关要求进行管理和汇报。 6、医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引发感染原因，确定传输路径，制订、组织、落实控制方法，分析调查资料，写出调查汇报。 7、调查汇报立即报主管院长，方便深入采取方法，降低医院感