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呼吸科抗生素的 临床应用 北京同仁医院呼吸科 临床常见致病菌 革兰阳性菌： 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌 粪链球菌、屎链球菌 革兰阴性菌： 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 肠杆菌科细菌： 大肠、变形、沙雷、伤寒 绿脓杆菌 不动杆菌 厌氧菌：脆弱类杆菌 鼻窦 正常菌群 常见病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 无菌 中耳 上呼吸道 链球菌 下呼吸道 无菌 无菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 其他细菌 院内感染致病菌构成 ( 全国 9 城市 13 家三甲医院 ) 葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！ 李家泰：《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志， 2001 年 1 月 19.2% 13.8% 13.4% 12.2% 9.7% 6.1% 25.6% 葡萄菌属 19.2%(351/1830) 绿脓杆菌 13.8%(252/1830) 克雷白菌属 13.4%(224/1830) 大肠杆菌 12.2%(246/1830) 不动杆菌属 9.7%(177/1830) 肠球菌属 6.1%(112/1830) 其他致病菌 25.6% 附 B 抗生素的分类 按化学结构分类： ? ? - 内酰胺类：青霉素，头孢菌素， 其它 ? - 内 酰胺类 ? 氨基糖甙类 ? 大环内酯类 / 林可霉素类 / 万古霉素类 ? 四环素类 ? 氟喹诺酮类 ? 磺胺类 ? 其它抗生素和抗菌药：抗结核药 ? - 内酰胺类 ? ? - 内酰胺类主要通过抑制细菌体内参与细胞骨架合成的转肽酶而 起作用。 1. 青霉素类：按抗菌谱和抗菌作用的特点将青霉素分为 5 类 （ 1 ）作用于球菌和不耐青霉素酶的青霉素：青霉素 G ，青霉素 ? ，对需 氧 G+ 和部分 G – 有较好的抗菌活性。 （ 2 ）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林和苯唑西林等，因 MRSA 和 MRSE 的出现该类抗生素的使用受到限制。 （ 3 ）广谱但对绿脓杆菌无活性的青霉素：主要是氨苄西林和阿莫西林。 （ 4 ）对绿脓杆菌具有活性的青霉素：代表性的是哌拉西林。 （ 5 ）主要作用于 G – 杆菌的青霉素：包括美落西林和替莫西林，对肠杆 菌有良好的作用。 青霉素 G 的主要适应证 ? 化脓性链球菌感染：由 A 组 ? 溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组织炎，化脓 性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药 120-160 万 单位， qid ； 咽炎的治疗至少 10 天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜 炎应用大剂量 1000-2000 万单位 / 天，疗程 6-8 周。 ( 万古霉素可作为替代疗 法 ) ? 其它链球菌感染： B 组 ? 溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链 球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。 ? 脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素 G 在脑膜炎症透过血脑 屏障的作用明显增强，起始应用大剂量 1000-2000 万单位 / 天，分 4 次。 ? 其它感染：梅毒螺旋体等。 2. 头孢霉素类：从第 1 代到第 3 代头孢霉素抗 G+ 球菌活 性逐渐减弱而抗 G – 杆菌的活性递增。 （ 1 ） 1 代头孢：口服头孢拉丁（先锋 6 号），注射头孢唑啉。 特点：对 G+ 包括对青霉素 G 敏感菌与对青霉素 G 耐药的产酶金葡的 作用优于 2 代和 3 代头孢；对金葡产生的 ? - 内酰胺酶稳定性大于 2 代和 3 代头孢；对阴性杆菌产生的 ? - 内酰胺酶稳定性差，抗阴性 杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。 （ 2 ） 2 代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头 孢呋辛酯。 特点：提高了对阴性杆菌产生的 ? - 内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作 用增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用 比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较 一代小。 （ 3 ） 3 代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定， 头孢哌酮等 特点：对阴性杆菌产生的 ? - 内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴 性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程 度的抗菌作用；对 G+ 作用较 1 代和 2 代头孢霉素弱；体内分 布广，多数品种组织通透性好。 ? 抗绿脓杆菌的作用： 头孢他定 头孢哌酮 其它 3 代头孢霉素 （ 4 ）新型 ? - 内酰胺类： ? 碳青霉烯类：亚胺培南 / 西司他丁 抗菌谱： 金黄葡，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠球菌，