湖北省中医院吴斌的芪苈强心典型病例描述.ppt

我宙 “我的病例我分享” 我分醇 临床典型病例征集 心力衰竭治疗体会 专家甡咯:奀 湖北省中院  我宙 目录 根据观察表建议项目,可自行删减 我分醇 口人口学资料 口烟酒、过敏史、家族史 日既往病史、现病史 口目前合并用药 口症状评价 口各种检查 口临床诊断 口治疗经过 口治疗结果:症状评价、各种检查 日治疗体会  我宙圆 人口学资料 我分醇 患者,张秀兰,女,72岁,体重60kg ·心衰年限3年,心功能Ⅲ~ⅣV级 HR100bpm BP 128 / 85mmHg BNP3644μg/ L LVEF%(入院时平车推入 未査,治疗后42%) 心界扩大肝颈静脉返流征(-)双下肢水 肿 ·合并房颤、冠心病,无心血管家族史。  烟酒、过敏史、家族史 我宙 我分醇 ·否认吸烟、饮酒史 否认药物、食物过敏史 否认家族心血管病史  既往病史、现病史 我宙圆 我分醇 既往史:有心脏病史(具体不详),曾于2010年6月于武 汉广州军区陆军总医院行双腔起搏器植入史,之后出现房 颤,曾发作急性左心衰2次,有冠心病史,否认高血压 糖尿病病史,否认其他病史 现病史:患者2012年1月27日受凉后出现发热、头痛、头 晕,服板蓝根后,症状稍有缓解,清晨5时左右,无明显 诱因出现胸闷、气喘,伴心慌,无咳嗽咳痰胸痛等不适, 入我院急诊查BP150/96mmHg,HR140bpm,结合病史考虑 急性左心衰竭,予多索茶碱0.3、托拉塞米10mg、丹红 40ml静滴,速尿40mg、西地兰0.2、地塞米松20mg静推治 疗后收入院。  我宙圆 入院查体 我分醇 ·T36.5℃,P100次分,R24次分,8 128/85mmlg。神清,精神差,双侧扁 体不大,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未 及肿大,双肺可闻及湿啰音。心界向左下 扩大,HR100次/分,律不齐,心尖部闻及 I6Gsm,吹风样,柔和,无传导。腹软, 全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双 肾区无叩痛,双下肢中度凹陷性水肿,四 肢无活动障碍,病理征未引出。 202  我宙 芪苈强心胶囊用药前症状 我分醇 根据Lee氏评分结果如下 呼吸困难:休息时即有呼吸困难,有夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸 分 气短:不活动亦感气短-3分 乏力:精神气力严重疲乏,难以坚持日常活动-4分 肺部啰音:双肺满布干啰音与湿啰音--3分 浮肿:双下肢浮肿(+)--1分 肝大:无-0分 颈静脉:无异常-0分 胸片:肺水肿并右侧胸腔积液-3分 总评分18分,疾病分级:重度  我宙圆 我分醇 芪苈强心胶囊用药前中医症候 精神不振,两目乏神,面色晦暗无华 ,倦怠乏力,少气懒言,呼吸困难, 短促急迫,但坐而不得平卧,下肢浮 肿,按之凹痕易平复,自觉心慌胸闷 ,纳差,二便可,舌质暗,胖大舌, 苔厚,脉细。  我宙 芪苈强心胶囊用药前各种检 我分醇 ECG:Q-T间期550ms 血常规:血红蛋白123g/L红细胞计数375*1012/L白细 胞计数63*109/L中性粒比值691%血小板计数 156*109/ 肝功能:ALT56U/LAST50U/L 肾功能:Bun6.6mmol/LCr78umo/L 胸片:肺部感染,右侧胸腔积液,心影增大 生化标志物: NT-proBNP3644pg/m肌钙蛋白I 0.1ng/mL  我宙圆 我分醇 湖北省中医院光谷院区检验报告单 姓名:张秀兰 病人类型:住院 标本号:116 标本类型 缸 51612/E 淋巴刻胆比261020-0 直小板分布宽 PLT DISCR DIFF SCA BASO SCAT 送检医生 检验日期201202/0报告日期2012/02/02检验员邓拥军复核员 本报告仅对此次标本负贵