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树兰(杭州)医院浙江大学国际医院
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病理细胞学检查申请单
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医院: 门诊/住院科别: 病房(区)号: 床号: 门诊/住院号
病历摘要:
1.主要病史:
2.查体情况:
3.相关的辅助检查结果:
4.既往病史、病理学检查及治疗情况:
临床诊断及送检目的(请在下面用√标注):
1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.脑脊液[ ] 6.乳头溢液[ ]7.心包积液 [ ]8.胸腹腔冲洗液[ ] 9.宫颈刮片[ ] 10.内窥镜刷片 [ ] 11.甲状腺穿刺细胞学涂片[ ] 12.淋巴结穿刺细胞学涂片 [ ] 13.乳腺肿物穿刺细胞学涂片 [ ] 14.其他穿刺细胞学涂片 [ ] 15.组织肿瘤抹片、印片、压片 [ ] 16.其他 [ ]
申请医师: 日期:
病理细胞学诊断结果:
病理细胞学报告医师: 日期:
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