全膝关节置换术后膝关节疼痛的原因分析及处理幻灯片.ppt

髌骨下外侧痛 采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断。 术后一般会出现髌外下方皮肤麻木，有时会出现皮肤过敏和疼痛现象，可能是痛性神经瘤。 * 假体大小不适引起的疼痛 术中有时可发现进口假体的前后径合适时，假体的左右径却超出了骨床，当超出3mm以上时，术后增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦而产生弹响和酸痛。 在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧骨缘撞击股骨假体，患者出现髌骨外侧方疼痛和压痛。 * Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出。 髌骨Clunk综合征 * 髌骨Clunk综合征 Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。 * 引起疼痛的其他原因 颗粒引起的滑膜炎 软组织撞击综合征 腘肌腱功能不全 异位骨化 复发性关节血肿 * 少见并发症：交感神经反射性营养不良 交感神经反射性营养不良(RSD)也称为I型局限性复杂疼痛综合征，是TKA较少见的并发症。 四大典型表现： 疼痛、 肿胀、 关节僵硬和 局部皮肤改变 * 交感神经反射性营养不良 疼痛：局部严重的烧灼样或深部疼痛，在关节活动遇冷时加重，疼痛区无明确定位。 关节肿胀：是关节周围肿胀而非关节内病变。 皮肤改变：包括膝关节、小腿及足部皮肤颜色加深、发绀，也有皮肤萎缩变薄。 * 交感神经反射性营养不良 X线有骨量减少的征象，但无特异性。 骨扫描对诊断RSD也没有帮助。 诊断主要依靠临床表现。 腰交感神经阻滞有诊断及治疗意义。 * 精神因素 特殊情况，如患者的精神健康状态、职业状况及环境因素均可影响对疼痛的判断。 不明原因的TKA后疼痛更易发生在超重者、有糖尿病、劳动力丧失及精神抑郁的人群中。 * 膝关节置换术后疼痛诊断经验 术后数月或数年发生疼痛常为假体松动或慢性感染。 术后持续性疼痛要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。 假体松动多为间断性，负重时加重，静止时减轻；感染则为持续性。 * TKA术后疼痛分期 早期疼痛： TKA术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起 ，属于围手术期疼痛的处理。 中期疼痛 ：一般术后6周左右，此时已经过瘢痕修复达到稳定期。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，轻微活动即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，要考虑低毒感染的可能。 后期疼痛 ：术后3-4月开始疼痛 ，要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。 * 治 疗 对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治疗，包括保守治疗和手术治疗。 早期处理可有助于缓解患者疼痛，避免其发展为慢性疼痛，进而导致患者焦虑、抑郁。 延误诊断和治疗RSD会导致患者严重膝关节功能障碍。 RSD确诊后即，口服非甾体消炎药或阿片类止痛药休息膝关节2 ～ 4 周，同时避免膝关节屈曲挛缩。 * 关节内因素治疗 保守治疗包括口服非甾体消炎药、阿片类止痛药、强化股四头肌肌力锻炼、膝关节支具保护等。 对于原因明确的TKA 术后疼痛通常需要手术干预，包括关节镜手术和关节翻修。 * 关节镜对Clunk的诊断和治疗 *