医院感染暴发案例幻灯片.ppt

 9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。 通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。 * 10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。 * * 11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。 * 12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。 主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。 * 13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染 * 三、血透 14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。 主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。 * 15、2009年8月至2010年1月，云南大理州， 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。 主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口 期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 * 16、2008年12月至2009年1月，山西省太原 某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中 有20名患者丙肝抗体阳性。 主要原因：重复使用一次性血液透析器，重 复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和 质量监测，消毒方法不正确。 * 山西血液透析感染丙肝事件 * ? 17、?2007年3月至2009年1月，白银市第一 人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月 患上丙肝。 主要原因：医院在血液透析过程中经常重复 使用透析管路和透析器。 * 四、飞沫及接触 18、首例SARS病人发生在2002年11月底,有1名 感染的医生,至少传染了16名同一楼层的旅客和探 访者以及其他人群。 2003年 5月22日，波及全世界31个国家和地 区。我国病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。 医务人员感染18.38%。 * 19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。 主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。 * 五、注射 20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。 *