医疗文书书写规范幻灯片.ppt

术前小结 概念 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容: 简要病情、 术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、注意事项， 手术者术前查看患者相关情况。 * 术前讨论记录 概念： 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容包括： 术前准备情况、 手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期、记录者的签名等。 * 我院要求 重大、疑难、新开展手术。探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者。根据《中国医科大学附属盛京医院手术分级》所列的甲、乙类手术还应进行术前讨论 所有手术均应有术前小结 * 麻醉术前访视记录 概念： 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 内容包括： 姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、 麻醉医师签字并填写日期。 * 麻醉记录 概念： 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写， 内容包括 患者一般情况、 术前特殊情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、 手术方式及日期、 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。 * 手术记录 概念： 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录， 要求： 应当在术后24小时内完成。 第一助手书写时，应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括 一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等。 * 手术安全核查记录 概念： 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 要求： 输血的病人还应对血型、用血量进行核对 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字， * 术后首次病程记录 概念： 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括： 手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等 * 麻醉术后访视记录 概念： 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括： 姓名、性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录， 麻醉医师签字并填写日期 * 出院记录 概念： 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结， 要求： 应当在患者出院后24小时内完成。 内容包括： 入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名等。 * 死亡记录 概念： 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录， 要求： 应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括： 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 * 死亡病例讨论记