压疮知识幻灯片.ppt

上报途径及预防措施 高度危险（ 10-12分） 极高度危险（≤9分） 2次/周进行Braden评分,并记录分值 24小时内填写“病人压疮高度∕极高度危险报告表” 病人或家属签字 一份科室备案，一份上报护理部 提供防压疮气垫床 设翻身卡，Q2h翻身（特殊病人酌情缩短翻身时间） 每天床边交接皮肤情况，描述皮肤情况、记录措施 上报途径 一式两份 相应的护理措施 * 护理文书的书写 病人应用减压贴未打开查看局部皮肤，要记录减压贴周围皮肤情况：如：受压部位皮肤减压贴保护，周围皮肤完整无压红 --翻身卡的书写 白班每日描述皮肤情况 病人应用减压贴已打开查看局部皮肤，要记录受压部位皮肤情况：如：受压部位皮肤完整，无压红 * ②在“皮肤情况”一栏描述：因病人病情需要强迫体位，无法查看受压部位皮肤 ① ② 病人强迫体位时 ①在“卧位”一栏描述，如：遵医嘱强迫平卧位 --翻身卡的书写 护理文书的书写 * 评估后根据Braden评分分值及采取的措施在“采取措施”一栏相应的序号处打“√” 若病人及家属拒绝使用气垫床在“气垫床”一栏不打“√” 并注明： ①在“其他”一栏中病人及家属拒绝使用气垫床 ②在护理记录中记录，病人家属签字 病人及家属拒绝使用气垫床 护理文书的书写 --入院评估单的书写 * 病人Braden评分12分，病人及家属拒绝使用气垫床已向病人及家属说明应用气垫床的必要，家属仍拒绝使用，签字为证 --入院评估单的书写 护理文书的书写 * 压疮发生后 --包括院外带入 护士应填写“病人压疮上报单” 24小时内书面上报护理部（节假日发生者，第一个工作日上报） 科室组织讨论，进行原因分析，确定护理措施 按需给予专科护理会诊 * 已填写“病人压疮高度∕极高度危险报告表”上报护理部备案 按“规范”要求，各项护理措施落实到位 护理记录、翻身卡资料完备 按要求在规定时间内上报 按要求填写“难免压疮分析报表” --申报不可避免压疮 压疮发生后 * Ⅰ期压疮：避免受压受潮，保护皮肤 Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染 Ⅲ、Ⅳ期压疮： 彻底清创 去除坏死组织 切痂和切开引流 换药间隔 24小时。 若不能切痂，用自溶性清创胶，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔3-4天。 可疑深部组织损伤： 取得患者或家属的同意，明确可能造成的深部损伤。 严禁强烈和快速的清创。减少局部压力、剪切力、摩擦力。 密切观察伤口变化，界限清楚后清创。 不可分期压疮： 评估是否去除焦痂 有浮动边界清楚的清创去痂 去痂或去除腐肉后确定分期 压疮的护理措施 --治疗方案 * 一、皮肤照护 每天检查病人皮肤，触诊骨突出（包括局部发红、发热、肿胀、变硬）及各种医疗装置下的皮肤 保持皮肤的清洁，避免使用碱性肥皂及消毒剂，维护皮肤弱酸性（PH值4-6.8） 勿使用摩擦方式清洁皮肤，而以按压拭净 建议使用润肤乳，以滋润并预防皮肤干燥与受损 保持皮肤皱褶处的干净干燥 预防医疗设备引起的压疮 二、减少压力 1、体位和体位变换 定时翻身是预防压疮的最有效措施 侧卧位成30度角 2、减压用品 气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头、新型敷料。 足跟的防护：悬空足跟 使用枕头或支撑垫放在小腿下，将下肢抬起，避免足跟碰到床面，以减少足跟的压力 压疮的预防 * 三、减少摩擦力和剪切力 在没有绝对禁忌的情况下，尽量抬高床头30度 抬高床头进食时，进食1小时后降低床头 帮助病人移位时，使用滑板或床单，避免拖拉方式 易受摩擦的骨突部位使用皮肤保护剂（乳膏）或敷料保护 四、失禁的处理 保持会阴部干净避免浸润 保持会阴部周围皮肤干净及干燥，腹泻通知医生查找原因 教导BID或PRN使用皮肤保护性软膏 有皮肤性疾病及时会诊 五、加强营养 注意给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。 评估病人营养的摄取量（3