关于低钠血症幻灯片.ppt

肾病综合征低钠 NS患者出现厌食、恶心、呕吐、倦怠、头晕、顽固进行性水肿、少尿、血压低、脉压差减小时，应考虑低钠血症，并监测血钠，如血钠低于135mmol/L可诊断，往往同时伴有低氯、低钾或低钙。此时应积极处理，以免进一步发生休克、抽搐、惊厥等低渗性脑病表现。 低钠原因： 为了控制水肿而长期忌盐或限盐致使钠的摄入减少; 不适当使用强力利尿剂，频繁恶心呕吐（尤其是使用环磷酸胺时）及合并肠道感染，给予低盐液甚或无盐液体; 部分病人可能合并肾上腺皮质功能不全致肾性失钠等，均促使低钠血症的产生； * 低蛋白血症与低钠血症并存，使血浆胶体渗透压明显降低，大量水分由血浆转入细胞内及间质区，发生细胞水肿及组织水肿。因此，本病患者水肿较为严重，常可掩盖循环不良的表现。 低钠血症常常同时合并低钾、低氯或低钙；因此，在补钠治疗过程中，就根据个体差异进行相应电解质如钾、钙的补充。 * NS并低钠血症的总体钠下降不多，治疗上补钠不宜过多。 对轻中度者可通过限水或口服钠盐或以5%的碳酸氢钠、平衡盐、生理盐水补充。 对重度低钠血症患者，则酌情输入3%～5% （主要是3%）高渗盐水，其氯化钠的补入量可参考公式: 补钠量=（135-血清钠实际测定值）×体重（kg）×0.6÷17 第一天给予1/2～1/3量，然后根据电解质监测情况补给。 或按130ml/m 2 补给3%氯化钠，如无改善，可重复使。 * 总之、治疗肾病综合征低钠血症时应注意纠正速度不宜过快，要密切监测血压、脉搏、中心静脉压等，避免发生心力衰竭，同时注意补钾、补钙及纠正酸碱平衡失调。其它治疗肾病综合征的措施如使用激素、补充血浆白蛋白、抗感染等也要同时进行，并适当使用利尿剂，最好选择在循环改善又伴明显水肿时使用。 * Common Errors in Management Volume 342:1581-1589, 2000 限水可以改善低钠，但不是所有患者的最理想的治疗； 如果患者存在容量耗竭，则需要补充钠亏空； 补等当钠不适合纠正SIADH， 如果这样做，收效甚微和作用短暂，可能会导致水的等量保持（尿浓缩），并加重低钠； 如果诊断不确定，在补充等渗盐水后，需要加以严密观察，以免情况变得糟糕； 需要特别警觉并诊断出甲减和肾上腺功能不全，因为这些病例可能会被误诊为 SIAD ； 出现高钾必须想到肾上腺功能不全。 * 持续性无症状型的低钠，需要缓慢处理（ slow-paced management）, 有症状性低钠必须接受快速而可控的处理； 谨慎地使用高张盐可以挽救生命，但如果失败，后果也可能是致命性的； 低钠血症的住院患者，大部分是可以预防的。 低张液体在住院患者使用需要特别审慎。 * 等张性低钠血症 低钠血症伴随正常血浆渗透压常称为“假性低钠血症”（pseudohyponatremia）。高浓度的血浆蛋白质和脂质，增加了血浆的非水、非钠的部分。真正的钠和水克分子渗透压浓度是正常，不需治疗。? * 低张性低钠血症 ?低张性低钠血症：这一类低钠血症引起细胞内容量扩充，结果是细胞功能受到损害。依据功能性细胞外液容量情况，进一步又分为三种类型。除了估计容量状态外，应集中分析诱发因素，检查血浆电解质和血浆渗透压之外，也应检查尿中电解质和渗透压。 * 低容量低张性低钠血症： 同时有钠和水的丧失，常见于用低张溶液补充血容量,从肾或者肾外丢失大量[Na+],肾外丧失钠和水的病人，尿[Na+]20meq/L。降低细胞外液容量也可以由于肾的丢失。尿[Na+]浓度20meq/L。 临床上的表现常常是由于容量缺乏，而不是低钠血症本身。产生电解质和水的不平衡，造成ECF缩小和低钠血症。 肾脏对容量缺乏的生理反应是减少游离水的排出。肾排水减少有四个机制：降低GFR,；增加远端小管再吸收钠和水；减少肾单位稀释节段液体排出；以及由非渗透性刺激ADH的释放。 *