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医院评审医务科准备材料目录
一、依法执业管理:
(一)卫生法律法规(见≤医院管理手册≥上册, P105~152)
(二)临床诊疗指南—— XXX病学分册,人卫版, 2009 年
(三)临床技术操作规范—— XXX病学分册,军医版, 2008 年
(四)XXX科临床诊疗资料
1、XXX科前五位单病种诊疗常规
2 、XXX系统疾病诊疗及护理规范
3、XXX科临床路径(卫生部 2009 年版)
(五)各级人员岗位职责(见≤医院管理资料汇编≥,上册, P52~98;中册,
P44~111)
(六)工作制度(见≤医院管理资料汇编≥,中册, P44~111)
(七)医务人员档案(证书)
(八)科室排班表
二、医疗质量持续改进管理:
(一)医院医疗核心制度(见≤医院管理资料汇编≥,中册, P14~43)
(二)医疗安全、输血、病案书写(见≤医院管理资料汇编≥, 中册,P14~108)
(三)医务科医疗质量管理文件汇总册
(四)医务科检查结果及反馈资料
(五)医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2 、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4 、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
(六)药物不良反应登记本
三、医疗安全管理:
(一)医疗事故处理条例及法规(见《医疗法律法规手册》 )
(二)医疗安全应急预案及处理(见《医院管理资料汇编》 ,中册)
(三)XXX科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2 、XXX系统急危重症应急预案及流程
3、XXX科医疗知情同意书
4 、医患沟通技巧手册
(四)医疗投诉登记表
(五)医疗差错、事故登记表
(六)医疗安全管理小组活动记录本
(七)医疗安全教育记录本
(八)科室消防安全制度及培训记录(见护理部分)
四、医院感染管理:
(一)医院感染管理规范(见≤医院管理资料汇编≥,中册, P112~203)
(二)院感管理文件及检查结果汇总册
(三)XXX科医院感染管理文件
1、XXX科院感管理小组组成及分工职责
2 、北京市 XXX机清洗、消毒指南(试行)
3、医院感染控制标准操作规程
(四)科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2 、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
(五)传染病登记本
(六)多重耐药菌医院感染控制登记本
(七)医院感染病例登记本
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