儿童难治性支原体肺炎解读幻灯片.ppt

难治性MPP--治疗策略 * 治疗策略 早期、足疗程抗支原体治疗 重视支原体耐药 喹诺酮类（环丙）、四环素类。 确定是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链球菌） 抑制过强的免疫反应 糖皮质激素 MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用， 肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d，1~2天 * 治疗策略 重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞 对于D二聚体明显升高者（5以上），即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。 纤维支气管镜治疗 难治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。 支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。 其他对症处理 * 重症支原体感染-抗感染方案 * 阿奇霉素 剂量：10mg/kg.d，qd 疗程 轻症，3天1疗程 重症： 连用5~7天，4天后给第2疗程 何时可以给静脉制剂 对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重 红霉素的使用 支原体血症 6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征 停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征 * 耐药支原体感染的治疗 可以选择四环素类和喹诺酮类 四环素类 ：多西、米诺、替加环素（8岁以上） 喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？ * 糖皮质激素在重症MPP治疗中的作用 * 指征：难治性、重症MP感染、ARDS、肺外并发症（中枢、血液系统） 常规疗法 对于大多数重症和难治性MPP，常规剂量泼尼松龙1-2mg/kg/d，疗程3~7天 早期启动时机（LDH大于300） 量的问题（以下情况应考虑较大剂量10~20mg/kg.d） 持续高热大于7天，CRP大于110mg/l，中性粒细胞大于0.78，淋巴细胞小于0.13，LDH大于478IU/L，铁蛋白大于328g/l。肺CT提示整叶以上均一致密实变影-常规剂量激素疗效不佳 高剂量疗法：冲击疗法 用于危重症和常规剂量激素治疗无效的MPP。 甲基泼尼松龙20-30mg/kg，3天，以后逐渐减量 * * 儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients * 两个重要的相关的定义 难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢 * 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温＞38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱） 重症MPP诊断标准 * RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应 Ⅱ型超敏反应（共同抗原） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染 * 临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有S