外科学-结直肠与肛管疾病幻灯片.ppt

六、扩散与转移 直接浸润 癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5~2年。 直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。 直肠癌侵犯前列腺 * 六、扩散与转移 淋巴结转移 上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。 下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。 * 六、扩散与转移 血行转移 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手术时约有10%~15%的病例已发生肝转移） 也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。 直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。 * 六、扩散与转移 种植转移 直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。 *Sister Mary Joseph结节 肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶 * 七、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。 直肠刺激症状!!! * 八、诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。* *直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。 * 八、诊断 4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy) * 八、诊断 5 .影像学检查： 钡灌肠 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 CT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 MRI 其诊断价值优于CT，但费用较高。 PET-CT * 直肠腔内B超 MRI CT 钡灌肠 * 鉴别诊断--痔(haemorrhoids) 绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。 肠癌???? * * 九、治疗 以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。 TME PANP * TME Total Mesorectal Excision ——全直肠系膜切除 Holy Plane ——神圣平面 是低位直肠癌手术必须遵循的原则 1982年由Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称 英国教授 Bill Heald * * TME 手术原则 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 保持盆筋膜脏层的完整无损。 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。 * A B * PANP 保留盆腔自主神经手术 Pelvic Autonomic Nerve Preservation 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能） * PANP（1981年·日本·土屋） 手术分类 完全保留盆自主神经 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 完全切除盆自主神经丛 适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者 *Dukes A～C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者 远低于 未行PANP者，两组局部复发率无差异 * 腹下神经丛的走形与分布 盆丛神经丛的走形与分布 盆丛的分支 PANP * PANP 腹下神经丛 （骶前神经丛）