乡镇卫生院的诊疗规范PPT幻灯片.pptVIP

内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。 * 既往史 是指患者过去的的健康和疾病情况。 既往一般健康情况。 疾病史。 传染病史。 预防接种史。 手术外伤史。 输血史。 药物过敏史。 * 专科情况 应当根据专科需要，记录专科特殊情况。 突出专业特色。 必要时可绘图。 * 个人史； 婚育史； 女性患者月经史； 家族史； * 门诊病历的书写要求 包括首页 、病历记录、化验单、医学影像资料。 患者的一般项目：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。 急诊病历记录时间到分钟 。 * 门诊病历的书写要求 初诊纪录：应包括时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 抢救危重患者时应书写抢救纪录， 收入急诊观察室的应书写观察记录。 * 体格检查是医生利用自己的感觉器官或借助于简单的工具 (听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等)对病人进行整体、系统的检查，从而发现疾病所引起的一些病态变化。体格检查的基本方法有五种:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。要想熟练地掌握和运用这些方法，并使所获得的检查结果具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰富的医学理论知识和临床实践经验，具有对所收集资料进行鉴别、综合、分析的能力，才能做到。 1.视诊 2.触诊 3.叩诊 4.听诊 5.嗅诊 * （1）视诊内容 1）全身状况 2）局部状况 （2）视诊注意事项 1）自然光线下进行。 2）正、侧面观察。 3）对特殊部位需用某些仪器检查。 * 触诊的方法 1）浅部触诊法 2）深部触诊法 ①深部滑行触诊法 ②双手触诊法: ③深压触诊法 ④冲击触诊法: 注意事项 1）触诊嘱病人怎样配合，检查时手要温暖轻柔，用力要适中。 2）检查前准备 3）注意体位，转移病人注意力，嘱病人 4）手脑并用 * 乡镇卫生院的诊疗规范 * 一、乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果 二、合理诊疗的原则 三、乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容 四、乡镇卫生院诊疗规范的实施 * （一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。 * （二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思路的限制，不能很好的选择合理的辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。 * （三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面 在诊断时往往只考虑一种或很少的几种病种，从而造成误诊和漏诊。 * （四）用药不规范和治疗方案不能及时调整 1.抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。 2.糖皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头的无菌性坏死。 3.对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程的延长。 * （五）病历书写不规范 表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历是记录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力，所以应当完整清楚，认真记录。 * （一）诊断原则 1.认真细致的全面检查 2.全面深入的进行分析 3.认真仔细地进行观察 （二）治疗原则 1.一般治疗 2.对症治疗 3.病原治疗 4.免疫调节 5.中医治疗 * 包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅助检查（如：X线检查、超声检查、CT检查等）。有时一点非常细微的发现就可以提供