颅脑损伤9教学课件.ppt

重型颅脑创伤诊治及预后流程 刘 暌 只达石 张国斌 第一部分 　　现场抢救与 初期诊治程序  第一部分 现场抢救与初期诊治程序 神经外科医生主导 First-aid　(A-B-C) ATLS（advanced Trauma Life Support）最优先处理，强调全身复苏 全身复苏基础上处理高颅压及脑疝 具体程序 一、现场抢救 1. 初步检查 （1）头部伤情 （2）呼吸状况 （3）脉搏与血压 （4）其他部位伤情 2. 抢救 具体程序 二、初级医疗单位的接诊处理 1. 初步检查并记录 2. 必要的辅助检查 3. 危急情况的紧急处理 （1）活动性出血 （2）呼吸不畅 （3）循环障碍、低血压、休克 4. 初步诊断 具体程序 二、初级医疗单位的接诊处理 　5. 处理原则 　（1）颅脑创伤紧急手术指征 　（2）合并伤紧急手术指征 　（3）转诊 具体程序 三、出现脑疝征象时的处理 　扩容复苏、甘露醇、过度换气 、 　医院救治 四、无脑疝征象时的处理 　　镇静和神经肌肉阻滞、不主张　 　　预防性使用甘露醇、无脑疝者　 　　禁用过度换气 第二部分 颅脑创伤急性期的神经外科专科治疗 急性期的专科处理程序总则 一、入院初期流程 1. 病史、查体、影像学资料 诊断。 2. 大静脉通路、呼吸 、实验室检查 、剃发 3. 紧急手术 4. 暂不需手术者，进入NICU病房 急性期的专科处理程序总则 二、NICU的监护、治疗和护理 1. TR、P、R、BP、SaO2监测，意识、瞳孔变化、 肢体活动等 2. ICP、CPP监测 3. 伤后24小时内复查CT，血常规、凝血功能、电解质、 渗透压及各项血气指标 4. ABP、CVP、脑氧代谢[PbtO215 mmHg；SjvO250%]、 CBFMD 急性期的专科处理程序总则 　 二、NICU的监护、治疗和护理 5. 体位、CSF引流、延期手术及药物治疗 6. 过度换气与亚低温治疗 7. 纤维支气管镜辅助的气道、肺泡细胞学检查、 治疗与护理 8. 早期恢复消化功能与肠道内营养，伤后7天经 喂养途径获得全部热量供给 急性期的专科处理程序总则 二、NICU的监护、治疗和护理 9. 输血及血液制品 10. 多专业协作与会诊 11. 加强危重患者的护理 12. 早期应用高压氧及康复治疗 急性期的专科处理程序总则 三、手术治疗 1. 据血肿大小、部位、脑受压征象和年龄等判 断是否手术 2. 大范围凹陷性骨折、粉碎性骨折且骨折片刺 入脑组织或刺破大静脉窦者需手术。术中防 止大出血 3. 急诊清创如合并休克则应加速输血，纠正并 稳定血循环后再行手术 急性期的专科处理程序总则 三、手术治疗 4. 脑挫裂伤一般保守治疗，但对脑受压经保 守治疗无改善者，可手术 5. 老年或儿童开颅时，避免发生过多失血心 脑血管意外 6. 注意麻醉方式的选择，凡呼吸不畅、躁动 和病情垂危的患者，均应采用气管内插管 麻醉方式 急性期的专科处理程序总则 四、防治继发损害（脑水肿、缺血与脑血管痉挛） 1. 尼莫地平10 mg, q8h或镁制剂，滴注速度 2. 亚低温治疗 3. 脱水治疗常用甘露醇、呋塞米 4. 保持呼吸道通畅，高流量吸氧 5. 躁动和癫痫在排除颅内病变加重的前提下可酌情 应用冬眠、镇静、抗痫药物 急性期的专科处理程序总则 四、防治继发损害（脑水肿、缺血与脑血管痉挛） 6. 不提倡为改善预后及控制颅内压而应用类固醇，尤其是 中、重型颅脑创伤患者大剂量使用甲泼尼龙因与病死率 升高有关而禁用 7. 严重合并伤的处理 8. 早期防治严重并发症 （1）肺炎、神经源性肺水肿（2）上消化道出血（3）水 电解质平衡紊乱（4）急性肾功能衰竭（5）高血糖症（6）心肌缺血性损害（7）急性肠炎（8）多器官功能衰竭 9. 早期的营养补充有利于脑损伤的恢复 急性期专科处理详解—手术治疗 一、 紧急手术 急性脑受压、脑疝或开放伤引起内、外大出血；合并伤引起内、外出血致失血性休克及影响呼吸者皆应紧急处理