非心源性胸痛精品医学课件.ppt

非心源性胸痛 典型的心绞痛样疼痛并非都是起源于心脏，尤其在老年人。 美国50万/年冠造，10-30%未见异常。70%确认冠造（-）后仍有疼痛发作或症状加重。 2500多例非心源性胸痛病人的长期随访研究表明心肌梗塞（1.6%）和死于心脏病(0.5%)者在此组病人中均罕见 病因 最常见的可明确的非心源性胸痛的病因是肌肉骨骼和食道 少见病因:肺栓塞,肺炎,消化性溃疡,胆管疾病, 结肠疾病(IBS) 精神因素 食管源性胸痛: 由食管异常引起。60%非心源性胸痛有食道异常。常见原因有胃食管反流 和食管动力障碍，而前者更为常见 胃食管反流(Gastroesophageal Reflex) 可引起典型的心肌缺血样胸痛，5-20% 常发生于进餐, 餐后1小时或夜间 持续4-5分钟 多位于胸骨后或剑突下,可放射至肩部及颈部等 可伴有烧心,反酸和夜间反酸,部分病人可有吞咽困难, 胸痛常因体位变化及吞咽动作而引出. 缓解期相对较长 抗酸剂可缓解 LESP低下或食管下端括约肌LES自发松弛 松弛时间延长 食管体部清除力下降及胃排空延迟. 食管运动障碍 原发性食管运动障碍 继发性食管运动障碍 原发性食管运动障碍 1. 吞咽障碍：UOS运动障碍 2. 下食管括约肌失弛缓症：下食管括约肌松弛障碍，食管缺乏蠕动性仅有同步性收缩 3. 弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管：胸骨后心绞痛样疼痛 弥漫性食管痉挛表现为疼痛发作时，额外的持续长时间且高幅度 同步性收缩。 Edrophonium(Tensilon)test ， 球囊充气试验可诱发. 胡桃夹食管表现为限于远端食管的蠕动性收缩，但却显示出高的波 幅。通过测压诊断 4. 非特异性运动障碍可表现为通过障碍或心绞痛样胸骨后疼痛偶尔见于无症状者。 测压显示紊乱的食管运动波形而非以上三种典型表现。 食管收缩太强或持续时间太长；收缩太弱 老年人常由于运动紊乱而出现症状 ------老年性食道 食道蠕动波幅及食道收缩力轻度降低 primary食道蠕动频率轻度降低 咽部收缩和UES松弛轻度不同步 食管上括约肌静止压降低 继发性食管运动障碍 常见原因 系统性硬化症 肌营养障碍 糖尿病 精神因素和应激 非心源性胸痛病人的躯体主诉比年龄配对的对照组要多些，其神经过敏症和抑郁症的心理检测分数要高。 非心源性胸痛和食管动力障碍的两项研究证实精神病诊断的频率较高，主要是抑郁，焦虑和躯体症状化。 非心源性胸痛的诊断方法 1. 首先除外心源性胸痛：冠心病，心包炎，二 尖瓣脱垂（40-50%伴有胸痛） 检查方法：ECG，运动试验，同位素心肌显 像，UCG，冠造 2. 全面的肌肉骨骼检查：激发点---疼痛，肌纤 维炎 ESR 3. GI造影，内镜排除结构上病变：食管失弛缓，狭窄， 炎症，溃疡，肿瘤 4. B超，胆囊造影---胆石症 5. 食管检查 6 .精神科检查 食管检查 测压：1987年Katz对910 名非心源性胸 痛患者进行静态食道动力检查 ， 28%发现食道动力异常。 胡桃夹子食道48%， 弥漫性痉挛10%， 贲门失弛缓2%， 非特异性食道动力障碍36% 激发试验 滴酸试验Bernstein test,1958年始用于诊断胃食管反流性疾病(GERD)， 特异性90%，敏感性36% 腾喜龙Edrophonium(Tensilon)test:胆碱酯酶抑制剂80mg/kg IV 在非心源性胸痛患者18--30%可诱发胸痛，特异性高 球囊充气试验；非心源性胸痛患者56%可诱发 24小时动态食道PH检测 可有效地确定疼痛是否由返流引起。 对100位除外心脏病的胸痛患者进行24小时食道PH检测，83人在监测期发作胸痛 37人发现异常反流 PH异常与症状发作同步的占50% Total Reflux Time:24小时PH4的总的时间4%---GERD 反流发作次数：P H4的总的次数30%---异常 治疗 1. 肌肉骨骼：NSAID 2. GERD：夜间抬高床头，少食多餐，抗