住户回访记录单1.docVIP

Q/JS TG303-03-2018 JS-KF-1-024 表A.2 年住户回访记录单 住户房号： 住户姓名： 日期： 月 日 点 分 第 次回访 访谈内容 日常生活 睡眠状况：□1.良好/佳 □2.普通 □3.夜里醒来1-2次 □4.睡不着 饮食状况：□1.良好/佳 □2.普通 □3.食欲不佳 □4.吃不下 心性 □1.无力/挫折的 □2.孤独的 □3.悲伤的 □4.生气的 □5.焦虑/抑郁 □6.担扰/害怕的 □7.平静的 □8.愉快的 □9.有活动力的□10.其他 . 引发情绪的原因： . 家庭支持 探望程度 □1.每周至少一次 □2.每月至少一次 □3.每季至少一次 □4.每年至少一次 探望者与您的关系： . 探望时段 □1.平日 □2.假日 □3.节庆 □4.过年 联系状况 □1.必要时联系亲属可前来协助 □2.必要时联系亲属，但不一定前来协助 □3.无法与亲属联系 □4.完全无亲属能提供协助 联系人： . 社会参与 □1.容易融入人群，喜欢与人互动 □2.有固定团体，人际状况佳 □3.喜欢独处 □4.在团体中爱表现自己 □5.愿意参与团体但喜欢支配他人 □6.与人关系冷淡，无法建立较亲密关系 □7.其他 . 活动参与 □1.积极参与活动（每周3次含以上） □2.偶尔参与活动（每周3次以下） □3.鲜少参与活动（重大活动、节庆） □4.不参与活动 近期参与的活动： . 工作人员 服务情况 服务态度 □1.良好/佳 □2.普通/可接受 □3.待改进 □4.恶劣 服务内容 □1.良好/皆执行 □2.部分执行 □3.未确实执行 说明 　 　 　 特殊 记载 　 　 主责客服： 主任签字：