2020年新版病案书写规范心脏内科病历.docxVIP

PAGE PAGE # / ii 第六节 心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一） 病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出 生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔 缺损艾森曼格（Eisenmenge）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际 上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、 放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频 率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病 史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能 否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、 抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性 病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力 等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、 尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分 期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果 择要在病史中介绍。 （二） 体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的 体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑 黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿， 可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三 天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏 动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传 导情况，与呼吸及体位的关系，并按 6级制注明其强度。某些先天性心脏病者， 要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Mafan）综合征除心脏有杂音 外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三） 检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图， X 线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图 运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心 PAGE PAGE # / 11 PAGE PAGE # / 11 肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并 定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查 要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素 前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养 数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血 培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发 作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于急诊入院。 患者于 ? 间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢 大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 起，晨起发觉双眼睑浮肿， 午后及傍晚下肢浮肿。 — ，于快步行走后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓 解。 后，快步行走即感心悸、气急，同时易患 感冒”咳嗽剧烈时偶有 痰中带血现象。 起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1小时左右渐 缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。 以后，则经常夜间不能平卧，只 能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后 心悸、气急，不能坚持一般工作。 以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰 部，尿量明显减少，每日400?500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐 臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于 —年在外院诊断为风湿性心脏病” 年发现有房颤”此后长期服用地高 辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过 量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、 气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰， 主觉无发热，无咯血。医学全在线 咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日 30?50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰, 无胸痛、咯血史。 发现血压增高，20?21.3/13.3?17.3kPa（15（? 160/100?130mmHg）,间歇服降压药治疗， 后血压正常。 年曾行左侧腹 股沟斜疝修补术，无药物过敏史。 出生于原籍。 入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近 40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml,，近2 年来少饮