助产机构外分娩入户调查问卷.docVIP

PAGE 4 2010年北京市助产机构外分娩入户调查问卷 A．基本信息 A1 出生证编号：□□□□□□□□□□ A 2 访谈对象姓名：___________________ A 3 访谈对象与产妇关系：_____________ A 4 新生儿姓名：_____________________ A 5 母亲姓名：_______________________ A 6 父亲姓名：_______________________ A 7 新生儿实际出生日期：□□□□年 □□月 □□日 A 8 新生儿性别： = 1 \* GB3 ① 男 = 2 \* GB3 ② 女 B．核实分娩机构 B1 经核实，是否为助产机构外分娩 = 1 \* GB3 ① 是 （如选是，请跳至C1） = 2 \* GB3 ② 否 （如选否，请继续回答B2-B5后，问卷结束） B2 分娩机构：______________________________________________________________ B3 在分娩机构是否已开具《出生医学证明》 = 1 \* GB3 ① 是 （如选是，请继续回答B4） = 2 \* GB3 ② 否 （如选否，请跳至B5） B4 在分娩机构所开具《出生医学证明》编号：□□□□□□□□□□ B5 开具助产机构外《出生医学证明》原因详述（可附页）： ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ C．出生地信息 C1 新生儿出生地具体地址： ________________________________________________________________________ C2 离出生地最近助产机构名称：______________________________________________ C3 最近助产机构与出生地距离：_______公里 D．分娩具体情况 D1 机构外分娩原因： = 1 \* GB3 ① 经济原因 = 2 \* GB3 ② 急产 （产程过快，没来得及送医院已在家中分娩） = 3 \* GB3 ③ 交通不便（如家住深山或其他交通不便地区，临产时无法送至医院） = 4 \* GB3 ④ 送至医院途中分娩 = 5 \* GB3 ⑤ 其他原因：__________________________________________________________ D2 接生人员姓名：___________________________ D3 接生人员分类： = 1 \* GB3 ① 医生 = 2 \* GB3 ② 助产士 = 3 \* GB3 ③ 助产士以外的其他护士 = 4 \* GB3 ④ 曾经取得《家庭接生人员合格证》的人员 = 5 \* GB3 ⑤ 母亲或婆婆 = 6 \* GB3 ⑥ 丈夫 = 7 \* GB3 ⑦ 家中其他亲属 = 8 \* GB3 ⑧ 同村或邻居 = 9 \* GB3 ⑨ 其他：________________________________________________________________ D4 接生人员接生时是否具有“有效期内的助产技术合格证” = 1 \* GB3 ① 是 = 2 \* GB3 ② 否 D5 是否新法接生（调查员根据具体接生情况判断并选择）： 新法接生：产包、接生者的手、产妇的外阴部和婴儿的脐带四消毒，并由医生、助产士或接受过培训并取得《家庭接生人员合格证》的人员接生 = 1 \* GB3 ① 是 = 2 \* GB3 ② 否 D6 经核实，该新生儿是否为抱养: = 1 \* GB3 ① 是 = 2 \* GB3 ② 否 E．分娩结局 E1 孕产妇有无产时产后并发症： = 1 \* GB3 ① 有：____________________________________