【内科巡诊】_01 实习胸腔积液巡诊_基础部分1.pptx

胸腔积液一、病理生理正常人胸腔内约有5-15ml液体每24小时有500-1000ml液体渗出与再吸收任何原因造成渗出增多和（或）吸收减少，致胸膜腔内液体增多一、病理生理1.渗透压2.静水压5.间质水肿×3.通透性4.回流不畅6.外来“水”一、病理生理漏出液渗出液胸内静水压和渗透压失衡导致（常为系统病因、非炎症相关）心源性：充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝源性：肝硬化肾源性：其他：腹膜透析、甲减、急性肺不张、低白蛋白血症胸膜表面通透性变化（常为局部病因、炎症相关）感染结核性胸膜炎肺部细菌真菌感染肿瘤：原发性肺癌、转移癌（乳腺癌、淋巴瘤）、间皮瘤免疫：RA、SLE、EGPA、GPAPE胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部脓肿乳糜胸其他：心梗后综合征、尿毒症、药物相关、Meig综合征二、症状原有基础病胸腔积液相关无明显症状or胸痛，随呼吸运动加剧——少量胸闷or轻度气急——300-500ml以上呼吸困难and心悸，胸痛缓解——大量三、体征无明显体征或仅因胸痛导致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱、患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱——少量患侧叩诊浊音、呼吸音减弱、触觉语颤减弱——中等量气管向健侧移位——大量四、辅助检查影像学检查（超声、X线、CT）血气分析胸水检查胸水外观—颜色淡黄色（稻草色）渗出液（少数为漏出液）红色（血）恶性肿瘤、初期纤维化胸膜、心脏损伤后综合征（PCIS）、非外伤性肺梗死白色（牛奶）乳糜胸或胆固醇性胸腔积液棕色长期血性渗出、阿米巴肝脓肿破裂黑色黑曲霉、恶性黑色素瘤、胰腺胸膜瘘、可卡因使用、支气管腺癌、慢性血胸黄绿色风湿性胸膜炎墨绿色胆汁性胸腔积液肠内营养输入物饲管进入胸膜腔中心静脉输入物中心静脉置管脱出血管胸水外观—性状和气味胸水分析—实验室检查常规：外观、细胞分类计数与分类生化：pH、总蛋白、葡萄糖、脂类、LDH、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE……免疫学检查: IL-6 TNF-α……细胞学检查：找瘤细胞病原学检查：ADA、抗酸染色、结核培养；细菌培养，革兰染色。胸水分析—实验室检查胸水常规细胞总数100×106/L：漏出液500×106/L：渗出液50000×106/L：复杂肺炎旁积液，如脓胸10000×106/L：细菌性肺炎、恶性500-5000×106/L：结核白细胞总数及分类单核为主：结核、肿瘤、真菌、心包剥脱术后多核为主：PE、肺炎旁积液、胰腺炎黎氏实验阳性多为渗出液比重渗出液：1.018 漏出液1.015胸水分析—实验室检查胸水生化pH7.30：结核性、肺炎、RA、血胸、脓胸、食管破裂7.35：SLE及恶性Glu漏出液与血糖相近Glu3.3，或0.5倍血糖：RA、SLE、结核性胸腔积液、脓胸、恶性胸腔积液TP30g/L：漏出液40g/L：结核性胸水TC/TGTC： 6.5mmol/L 时为胆固醇性胸腔积液（假性乳糜胸），见于陈旧性结核、RA、癌性、肝硬化，TG正常TG: 1.24mmol/L（110mg/dl） 提示乳糜胸乳糜试验苏丹III染色。阳性：乳糜胸 阴性：假性乳糜胸胸水分析—实验室检查其他检查淀粉酶胰腺炎、食管破裂、恶性（但不特异）LDH化脓性或恶性明显升高ADA40U/L 提示结核感染（若无间皮细胞特异性更高），感染性、化脓性升高；肿瘤性、RA、SLE下降血清-胸水白蛋白梯度12g/L：提示渗出液（敏感性87%，特异性92%）胸水分析—实验室检查免疫学检查结核和恶性胸腔积液淋巴细胞升高，前者以CD4+辅助细胞为主，后者CD4+细胞数量及CD4+/ CD8+比值较前者低肿瘤性胸腔积液胸液IL-1β、IL-2、sIL-2R、PDGF、TNF等常下降，低于结核性胸膜炎系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高漏出液渗出液胸内静水压和渗透压失衡导致（常为系统病因、非炎症相关）心源性：充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝源性：肝硬化肾源性：其他：腹膜透析、甲减、急性肺不张、低白蛋白血症胸膜表面通透性变化（常为局部病因、炎症相关）感染结核性胸膜炎肺部细菌真菌感染肿瘤：原发性肺癌、转移癌（乳腺癌、淋巴瘤）、间皮瘤免疫：RA、SLE、EGPA、GPAPE胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部脓肿乳糜胸其他：心梗后综合征、尿毒症、药物相关、Meig综合征胸水分析—鉴别漏出/渗出液Light标准（特异性83%）胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH200U/L（or2/3血清LDH正常值高限）胸水LDH/血清LDH0.6满足上述任意一条诊断渗出液；否则诊断漏出液胸水分析—鉴别漏出/渗出液DiseaseDiagnostic Pleural fluid testsEmpyemaObservation (pus, putrid odor), positive cultureMaligna