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住院病人风险评估表 （中医 ） 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 中医诊断 一 西医诊断 入院时间 般 入院方式 ：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 资 病史采集、体检 ：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联络人 电话 与患者关系 态度 ：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介 ： 过敏药物或食物 ：□无 □有 ： 手术外伤史 ：□无 □有 ： 基 个人特殊嗜好 ：□无 □有 ： 本 家族遗传及传染病史 ：□无 □有 ： 情 体格检查 ：T P R BP 体重 况 阳性体征 ：□无 □有 ： 评 估 重要的辅助检查 ：□无 □有 ： 特殊的阴性体征 ：□无 □有 ： 望诊 望神 ：□有神 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □谵妄 其它 ： 面色 ：□如常 □红润 □两颧潮红 □苍白 □萎黄 □晦暗 □无光泽 其它 ： 四 形态 ：□正常 □步履艰难 □半身不遂 □不得平卧 其它 ： 诊 形体 ：□正常 □肥胖 □消瘦 其它 ： 检 情志 ：□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 其它 ： 查 皮肤 ：□完整 □破溃 □水肿 其它 ： 呼吸 ：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 其它 ： 舌苔 ：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 其它 ： 舌质 ：□淡红 □淡白 □黄苔 □红绛 □青紫 其它 ： 闻诊 声音 ：□正常 □音哑 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 其它 ： 呼吸 ：□如常 □气微 □气粗 □呼吸缓慢 其它 ： 咳嗽 ：□无 有 痰色 （□白 □黄 □红 □铁锈色 ） 量 （□多 □中 □少 ）质 （□清稀 □粘稠 ）其它 ： 嗅气味 ：□无异味 □酸臭 □腐臭 其它 ： 问诊 四 寒热 ：□恶寒发热 □但寒不热 □但热不寒 □寒热往来 其它 ： 诊 辩汗 ：□无汗 □自汗 □盗汗 □绝汗 □战汗 其它 ： 检 感知 ：□疼痛 □瘙痒 □麻木 □部位 性质 ： 发作时间 ： 查 口渴 ：□不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮 □大渴引饮 其它 ： 听力 ：□正常 □耳鸣 □耳聋 （右 左 ）其它 ： 视力 ：□正常 □下降 □失明 （右 左 ）其它 ： 睡眠 ：□正常 □夜难入寐 □夜梦纷纭 □易醒 □早醒 其它 ： 饮食 ：□正常 □纳呆 □饥不欲食 □食后腹胀 □厌食油腻 其它 ： 大便 ：□正常 □秘结 □柏油便 □泄泻 其它 ： 小便 ：□正常 □尿中带血 □淋漓不尽 □尿失禁 □小便短少 其它 ： 切诊 脉诊 ：□平 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 其它 ： 脘腹 ：□正常 □胀满 □痛而喜按 □痛而拒按 其它 ： 不良后果及预后 ： 其 患者及家属注意事项 ： 它 诊疗计划 ： 评估等级 ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果 ： □ 收治 □ 转院 护理等级 ： □ 特级护理 □ 一级 护理 □ 二级 护理 □ 三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名