基础护理学课件：医疗与护理文件记录1.ppt

医疗与护理文件记录;Key words;学习要点;;第一节 医疗和护理文件的记录和管理;医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写。 护理记录是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。;医疗与护理文件记录的重要意义;医疗与护理文件的记录原则;医疗与护理文件的管理要求;医疗与护理文件的管理要求;病历（病案）排列顺序;（二）出院（转院、死亡）后病历排列;第二节 医疗与护理文件的书写;体温单;Contents of temperature sheet;体温单;(二) 40-42℃横线之间 在40—42℃纵行之间相应时间栏内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间－－红笔 “于”或划竖线 手术不写具体名称 转入时间由转入科室填写 ;(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温曲线的绘制 符号:● ╳ ○ 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号:心率○ 脉搏● 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号: ●或●;(四)底栏 内容: 大便次数 尿量 出入量 体重 血压 其他栏 页码 ;医嘱单;（一）医嘱的内容与相关表格;（二）医嘱的种类;长期医嘱 ;临时医嘱 ;长期备用医嘱 ;临时备用医嘱;(三)医嘱的处理;2.临时医嘱处理： 由医生写在临时医嘱栏内 护士在执行后，在临时医嘱单上写上执行时间并签全名;3.备用医嘱处理：;4.停止医嘱处理:;5.重整医嘱处理;(四)注意事项;出入量记录单;出入量记录单;出入量记录单;护理观察记录单;特别护理记录单;特别护理的记录单;特别护理的记录单;病室交班报告;(一)交班内容; 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果; 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态??特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。;4．手术病人 ;5.产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 6.老年、小儿和生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 ; 1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。; 先写：离开病室的病人(出院、转出、死亡) 再写：进入病室的病人(人院、转入) 最后写：本班重点病人(手术、分娩、危重 及有异常情况的病人) ; 1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔 书写，夜间用红钢笔书写。 4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断， 再简要记录病情、治疗和护理。 ;5.对新人院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 6.写完后，注明页数并签全名。 7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。;护理病历;学习要点回顾;谢谢大家！