跌倒坠床不良事件鱼骨图分析.docx

跌倒 -坠床不良事件鱼骨图分析 不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析 人 无陪伴  巡视不到位 护理人员重视不够 与患者平时独立长期无陪伴有关 安全意识差 患者本人固执，坚决不要陪护 家庭原因 护 士 病 人 风险意识差 对病人病情掌握不到位 与疾病有关 - 身体虚弱 督导检查不到位 预防措施落实不到位 风险管理培训落实不到位 防范设施不完善  跌 倒 安全知识欠缺 宣教未落实 环 制图人：内二科 -钟渝 法 无防滑扶手 2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图 跌倒 -坠床不良事件鱼骨图分析 患者跌倒 PDCA循环分析 跌 倒 目 标 P：计划  D：实施  C：检查  A：处理 跌  1.认真落实各项培训，如患者跌 倒防范与报告制度、患者跌倒防  1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。  1.每班和质控小组成员按 质控标准检查科室护士对  定期组织科室护士 分析讨论会，不断改 倒 范措施的培训；患者意外跌倒应 急预案的演练等。 发 2.加强护士责任心和提高护士 生 的安全风险防范意识。 率 3. 病 人跌 倒危 险 因素 评估 率 100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓 100%。  2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。 3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、 重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。 3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。  患者跌倒防范措施的落实情况。 2.考核科室护士对病人的 跌倒评分是否准确。 3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。 4.不定期抽查跌倒防范措  进工作方法，提高工 作质量，杜绝跌倒的 发生。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。  4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 施的执行情况。 5.弹性排班， 增加巡视次数，加强对高危患者的监控 。 跌倒 -坠床不良事件鱼骨图分析 科 室： xx 日期： 2014 年 04 月 21 日