老年综合评估规范与流程大纲纲要大纲.docx

《 老 年 综 合 评 估 规 范 与 流 程 》 一、 基本概念 老年综合评估（ CGA）：是指跨学科的诊断过程，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为制定协调的、综合的治疗、康复、照护计划做依据。 CGA的基本元素：医学问题、功能状态、社会支持、生活环境和生活质量。 老年综合征： 跌倒、压疮、噎食、痴呆症、抑郁症、谵妄。 二、 评估项目： 60 岁以上老人根据具体情况酌情选择以下项目 序号 评估项目 使用的评估量表 评估者 1 一般医学评估 《住院病人风险评估表》 、《住院病人再评估表》 医生 2 老年躯体功能评估 《 ADL评估量表》、《洼田氏饮水试验量表》 护士 3 老年精神心理评估 《 MMSE简易智能精神状态检查量表》 、《老年抑郁量表 GDS》 医生 4 跌到评估 《跌倒评估表》 护士 5 压疮评估 《压疮危险因素评估量表》 护士 6 老年营养评估 《 SGA营养评估量表》 营养师 8 卒中单元评估 《康复科卒中单元评测结果表》 康复技师 9 步行功能评定 《 Holden 步行功能分级》 康复技师 三、评估人资质： 注册本院的执业医师、护士、康复技师、营养师。 四、时限要求： 普通住院患者入院 72 小时内完成一般医学评估及 ADL、认知、压疮、跌倒、吞咽、营养评估、《康复科卒中单元评测结果表》、《 Holden 步行功能分级》及《MMSE简易智能精神状态检查量表》 、《老年抑郁量表 GDS》（必要时）；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第 8 日完成《住院病人再评估表》；出院患者完成出院前评估（评估表在《住院病人再评估 表》上）。 五、文件 格式： 住院病 中“ 科情况” 一称 “老年 合 估情况”。 入院 断格式： 分两部分，即初步疾病 断和老年 合 估 断。例如：： 初步疾病 断： 1. 慢性阻塞性肺病急性加重 2. 慢性肺源性心 病 3. ?? 老年 合 估 断： 1. 度躯体功能障碍 2. 跌倒高度 3. ?? 医 名：××× 年 月 日 多学科 会 3.1 序： 首次病程 之后 。 3.2 格式： 20 年 月 日： 多学科 会 主任（或副主任、主治）医 ×××、住院医 ×××、康复医 ×××、 养医 ×××??今日 患者××× 行了入院 估会 ，情况如下： 会 ： 如患者××× ADL 分 80 分，示 度躯体功能障碍； 跌倒 分 65 分，示跌倒高度 ??。 理意 ： 躯体功能障碍 : 助行器 助行走； 助老人 食、穿衣、梳 、刷牙、洗澡、剪指甲、上下床、坐起、站立、洗衣、 物、打 、吃 ； 助老人定 如 。 跌倒高度 ：床旁挂 牌；加 陪 ；向患者及家属行防跌倒宣教；向患者 解易致跌倒不良反 及注意事 ； 将用物放于患者方便取用的位置； 境安全；指 患者使用呼叫器；使用床 （夜晚 / 全天）；必要 提供尿 和便器； 助患者上下床； 助患者行走；必要 使用保 具。 吞咽功能障碍： 康复功能 ； 刺激治 ； 食 抬高床 30° -45 °； 不宜 独 食；鼻 食； 慢 食流 食；慎食 、 蛋、 等 易致噎食的食物。 4. 高 ：气 床； 2h 体位一次；每天擦洗受 部位 1-2 次；保 持床 干 、整 、柔 ；每天按摩受 部位 3-4 次，每次 5min；；受 部位用 ；高蛋白、高 生素 食；健康教育， 任 士 常向患者 解 防 的重要性。 养不良： 养科会 ，制定 养 食。 老年痴呆： 医学治 ；防跌倒；不准 独外出； 症患者督促 助生活自理（洗 、沐浴、穿脱衣、整理床 、 食、服 ）；中重度集中活 （看 、听音 、 、搭 木、托气球、呼吸新 空气??）；重症患者必要加 ；随从老人意愿不与之争 ；尊敬患者、言行礼貌。 ??。 （ 注：1. 床医生要根据患者的具体情况 适当的 理措施， 可在以上要求的基 上适当增减； 2. 所有有安全 患的的患者其会 意 均需 知情同意 ） 医 ： 六、 估操作 范与程序： 6.1 医生根据患者的具体情况下相关 合 定的医嘱。 6.2 入院病情 估由 或主治医 同主管医 二人以上一同完成； 急危重症患者，由主治医 以上 称人 同主管医 共同完成， 特殊情况下上 医 未到位 ，可由在 医 一人完成，上 医 复核并 字 可。《 MMSE 易智能精神状 量表》 、《老年抑郁量表 GDS》、住院期 病情 估可由主管医 一人完成；出院前 估 有主治医 以上 称人 参与。 6.3 《ADL 估量表》、《洼田氏 水 量表》 、《跌倒 估表》、《 危 因 素 估量表》由科室指定 士完