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患病学生用药委托书
二 年级 四 班 学生姓名 2017 年 9 月 17 日
病 因 咳嗦
药品名称 清开灵颗粒
药品用量 一日三次，一次一包
上午：早餐后服用
服药要求
每日的时间 下午：午餐后服用
服药时间
晚上：晚餐后服用
起止时间 月 日至 月 日
家长签字 正副班主任签字
其他接收人 转交时间
说明：此委托书请家长认真填写，并委托老师督促学生定时定量服用药品。
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