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对付腹泻,我有妙招
神经外科重症患者常伴有意识障碍、吞咽功能障碍等问题影响患者经口进食或无法进食,若患者长时间未进食容易出现营养不良、机体免疫功能降低严重影响患者的预后。需要通过营养支持调节机体免疫力,但是患者的耐受力差,容易出现并发症。神经重症患者使用肠内营养的并发症有四类:代谢性并发症、感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症。其中,腹泻作为胃肠道并发症的一种,在神经重症患者使用肠内营养过程中最常发生。腹泻会导致患者营养吸收障碍、维生素缺乏、贫血、免疫功能低下、肠道菌群异常等,严重腹泻还会引起水电解质平衡失调、脱水,甚至死亡[1]。
一 、何为腹泻?
腹泻判断标准:排便次数增多(>3次/d),粪便量增多(200g/d),粪质稀薄(含水量85%)[2]。
临床工作中,我们首先要明确区分患者大便的形态及分类,判断是否为腹泻,再进一步处理治疗。对于肉眼比较容易识别形态的大便,我们可以使用布里斯托大便分类评估量表进行评估(见图1)。
图1
还可以使用Hart腹泻评分表进行评估,评分方法:其总分是当天每次排便的分数之和, 每次排便均按此表进行评分, 若24小时累计总分≥12分则判断患者存在腹泻。(见图2)
图2
使用粪便视觉特征图表工具进行评估(见图3)。24小时累计分数大于15分,判定为腹泻。
图3
二 、神经重症患者肠内营养腹泻风险因素
1、患者因素:
(1)高龄 老年患者需要肠内营养支持时, 由于身体营养状态较差, 加之营养消耗的增加及胃肠道功能的下降, 对食物的耐受能力也随之下降, 增加腹泻发生几率[4]。
(2)血流动力学不稳定 肠粘膜供血供养氧不足,不能达到EN时肠道代谢需求。
(3)低蛋白血症 在低蛋白血症未被纠正的情况下进行EN,则会由于腹泻造成低蛋白血症加重[3]。
(4)高血糖 肠壁增厚,管腔狭窄。
2、药物因素
(1)抗生素 广谱抗生素抑制正常肠道菌群对病原微生物的抵抗作用,造成菌群失调与易位,减少肠道厌氧菌数量,使肠道糖类降解减少,肠道对脂肪的吸收能力降低[3]。
(2)抑酸剂 抑酸剂升高胃内PH值,利于细菌的繁殖,从而引起胃肠内细菌的移位,发生内源性感染。
(3)口服氯化钾制剂 胃管或鼻肠管注入氯化钾制剂,局部高渗作用,造成渗透性腹泻。
(4)促胃动力药 促胃动力药物使胃肠蠕动加快,导致水分吸收障碍。
3、营养制剂选择
(1)渗透压过高 正常的肠内制剂渗透压225-330mOsm/L,超过400mOsm/L会造成胃肠道渗透压不平衡,导致渗透压性腹泻。
(2)营养液成分 单糖、多糖、多聚醇的制剂容易造成腹泻。脂肪含量>20%也易造成腹泻。
(3)更换营养制剂 肠道为能适应肠内营养制剂种类发生改变。
4、操作原因
(1)输注速度过快:早期使用速度从20ml/h开始,视机体耐受情况逐渐递增,每天递增20ml/h;后期注意使用时控制滴数,建议使用专业喂养泵,采用持续方式输入,控制管饲速度[5]。
(2)管饲温度太低:温度保持37-40摄氏度。
(3)浓度:最初可稀释成12%,以后逐渐增大到24%。
(4)营养配方受污染:建议每日更换输注管,定时4小时冲洗管道一次。瓶装液体制剂开启后8小时内使用,袋装制剂可至24小时。冰箱内保存不超过24小时[6]。
三、肠内营养预防腹泻的护理推荐意见
1进行肠内营养时,遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则[5]。(A)
2推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生[7]。(A)
3推荐乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方。(A)
4推荐使用含益生菌的肠内营养制剂[8]。(A)
5尽量避免食物中含短链碳水化合物。 (B)
6肠内营养输注过程中使用持续加温器,保证营养液的恒定温度。(B)
7肠内营养时,采用经专用营养泵持续滴入的方式[5]。(B)
8进行肠内营养时,避免使用引起腹泻的药物[3]。(C)
9腹泻发生时,及早查找腹泻原因、及早治疗,并加强皮肤护理[3]。(C)
10在配制、使用肠内营养的过程中,注意无菌操作,做到现配现用[3]。(C)
(注:字母A、B、C代表文献推荐级别。)
四、果胶在肠内营养预防腹泻中的妙用
1、作用机理
果胶是从苹果、柑橘类果皮及菊科植物中提取的水溶性膳食纤维,可使肠内营养剂半固化,使其恢复成正常食糜状态,恢复胃肠道正常进食反应,减少肠内营养并发症。
(1)果胶在胃内的生理作用(见图4)
液态食物粘度小,会发生早期排出,导致腹泻。
图4
(2)果胶在小肠内的生理作用
①紧张性收缩有利于小肠维持一定的腔内压,有助于肠内容物的混合。
②半固态食糜促进小肠分节运动,通过食糜对肠壁的挤压,有助于血液和淋巴回流,为吸收创造良好条件,增加热量吸收。
③肠内营养剂半固态后增加了粘性,防止小肠蠕动冲推动食糜过早通过回盲瓣进入
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