(ins)输液护理操作指南.pdf

二、渗液与外漏 标准 1 渗透与外渗的诊断和治疗应遵循机构政策、程序和/或实践指南。 2 护士需评估发生渗液与外漏的血管穿刺部位；决定是否需要干预治疗及治疗类 型；对患者和/或陪护者进行渗液与外漏、干预治疗措施及随访相关知识的普及； 评估患者对于治疗的反应情况。 3 护士应在患者的永久病例中按规定标准记录渗液与外漏的症状和体征、治疗过 程以及对治疗的反映。 操作标准 A 据报道，渗液与外漏的发生于所有外周和中心血管装置（CVAD）及骨内装之有 关。护士应根据患者人群、治疗类型、所有治疗装置类型及风险因素定期评估所 有血管穿此处渗液与外漏的症状体征。 B 护士应确定引起渗液与外漏的可能原因，包括机械性、药物、阻塞性及炎症因 素。 C 当患者诉说有任何穿刺处或周围部位、导管头或整个静脉血管通路的疼痛感、 烧灼感或针刺感时护士应立即停止所有输液、因为这在常规输液中是不应该出现 的。需要对上述症状进一步评估以决定合适的干预治疗措施、 D 护士应按标准对所有类型血管通路设备（VAD）引起的渗液/外漏进行评估和记 录。该措施应坚持进行至患者症状消失，具体停止时间取决于患者个体情况与年 龄，输入液体类型及局部解剖位置。从单纯性发展至复杂性的渗漏，其症状体征 与临床表现易与静脉炎或刺激性及潮红反应混淆。早期发现渗液/外漏，是限制 进入皮下组织的输液液体量的关键，从而减少可能引发的组织损伤。 E 发生渗液/外漏后对该部位的检查频率应取决于所涉及的药物，及患者的个体 需求。任何变化都应及时向具体独立职业资质的医务人员（LIP）汇报。 F 护士不应依赖电子输液泵的警报装置来发现渗液/外漏。因为警报装置的设计 并不是用于发现这些并发症是否存在。电子输液泵不引起渗液/外漏，但在输液 停止前可能使问题加剧。 G 一旦发生渗液/外漏征象，所有经外周导管或 CVAD 的输液都应停止。断开给药 装置，并用小注射器（如 3ml）将所有液体从导管中抽出。抽液后应移除外周导 管或植入式输液港针管。CVAD 的移除时间应取决于护理计划。护士应将发生的 并发症及积极治疗方案或预备治疗措施告知 LIP。 H 还是应根据注射或静脉输液量及距离前一次评估的时间隔来估计深入组织中 的液体总量。大量液体（比如大于 25-50ml）渗入组织后可增加组织损伤的风险， 和/或导致需要外科接入。 I 对渗漏的治疗措施取决于其严重程序。治疗措施包括抬高四肢，热敷，对症处 理，及外科干预治疗。 J 护士应告知患者与陪护者关于渗液/外漏的症状体征，并及时将任何相关变化 （如四肢运动和感觉的改变，发热及其他感染征象）向LIP 汇报。防止该部位暴 露于阳光中，按需至 LIP 和/或其他医疗咨询者处进行随访（间标准 11，患者教 育）。 K 关于新生儿及其他儿童患者中渗液/外漏的治疗，尚无充分证据。对于热敷方 式存在争议，湿热可能引起皮肤浸渍。 L 护士应监控与渗液有关的临床转归，包括需要快速外科手术干预的症状，以及 过度压迫致神经损伤二引起的神经病变与复杂性局部疼痛综合症。 M 护士应监控与外漏相关的临床转归，其可能包括漏液时间延长（如 7-14 天） 所致的皮肤水泡形成，皮肤腐烂与组织坏死，损伤区域的功能与感觉丧失，肢体 功能缺陷与丧失或乳房切除。 三、 感染 标准 1 输液及血管通路装置（VAD）相关感染的诊断与治疗应遵循机构政策、程序和/ 或实践指南。 2 护士需评估可能发生的输液和 VAD 相关感染；向具有独立职业资质的医务人员 （LIP）及时提供适当的星系；对患者和/或陪护者进行输液和 VAD 相关感染、干 预治疗措施及随访相关知识的普及；评估患者对与治疗的反映情况。 3 护士应在患者的永久病例中按规定标准记录输液和 VAD 相关感染的症状和体 征，治疗过程以及对治疗的反应。 4 护士应以预防输液和 VAD 相关感染为目的，执行感染预防措施。 操作标准 A VAD 相关感染包括外部穿刺点、皮下隧道、输液港及导管相关血液感染 （CR-BSI）。输液相关血液感染输送液体及药物的给药装置的内源性或外源性污 染而引起的。 B 护士应立即告知 LIP 感染症状及体征，包括但不限于 VAD 插管处的红斑、水肿、 硬结或流脓，和/或体温升高等征象，并采取适当的治疗措施。 C 不推荐在所有中心血管输液装置 (CVAD)移除后对管尖做常规培养。可能发现存 在导管细菌定植，但并不表明存在血液感染。上述行为将导致抗菌药物的不适当 应用，因而使得耐药率上升