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应征公民初步考核表
县(市、区)
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号 毕业(就读)学校
户籍
联系电话
所在地
核查比对应征对象个人身份信息、文化程度,重点查验居民户口簿、身份证和就读学校颁发的
毕业证书或者结业证书,防止发生年龄造假、学历不符、冒名顶替等问题。
核查情况记载:
核查掌握应征公民本人主要经历,重点询问有无外出就学、务工、出国(境)和奖惩等情况。
核查情况记载:
核查掌握家庭成员及主要社会关系成员基本情况,重点核实有无故意隐瞒家庭成员及社会主要
关系成员的情况,了解有无参加非法组织、与国(境)外组织或者人员联系、涉嫌违法犯罪等情况。
核查情况记载:
本人承诺以上反映内容属实,如有隐瞒或者不实,本人自愿承担相关责任。
本人签名: 年 月
日
基层人武部初步考核意见:
初步考核人签名: 初步考核负责人签名: 年 月
日
1
备注:此表根据《征兵政治考核工作规定》第十八条及相应 [释义]制作。高校初步考核由人武
部或承担人民武装职能(征兵工作)部门负责,相关工作人员签署意见。
应征公民病史走访调查表
县(市、区)
姓 名 性 别 年 龄
民 族 学 历 政治面貌
现住地址
一、应征公民本人是否有以下病史:
1、癫痫、精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。
2、经常头痛、头晕,晕厥史、眩晕病,重度晕车、晕船史。
3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾病,结核病,糖尿病,癌症。
4、近 5 年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。
7、慢性腰腿病,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。
8、慢性病,近 1 年内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史
二、直系亲属是否患有传染、癫痫、精神病、其他精神系统疾病及后遗症。
如实填写,如有隐瞒责任自负:
有无以上病史:
如有是否已治愈:
是否自愿参军:
2
本人签名: 家长签名: 年 月 日
备注:此表参照国防部征兵办公室 《关于做好征兵走访调查工作的通知》(国征 [2010]8 号)
应征公民家庭成员走访调查表
姓名 出生年月 家庭住址
根据《征兵政治考核工作规定》第五、八、九(政治条件兵)、二十条之规定,对应征公
民 家庭成员现实的政治表现、有无违法犯罪情况等进行走访调查,请予以证明。
称 谓 姓 名 身份证号
工作单位 现住址
称 谓 姓
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