STEMI溶栓治疗的合理用药,都在这里了!.doc

基于我国国情及急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 救治现状，对于大部分不能于行直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 开通梗死血管的 STEMI患者，早期溶栓结合转运  120min 内 PCI 是符合 我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的  STEMI 救治策略。  2019 年国家卫生计生委合 理用药专家委员会颁布了《急性  ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南  ( 第  2 版 ) 》，现 对指南中的用药部分进行重点介绍。 1 溶栓前的抗凝、抗栓治疗 01 抗凝治疗 早期肝素化治疗需在 STEMI 确立诊断后 10min 内完成。目前， STEMI 溶栓前临床常用的抗凝 药物为普通肝素和低分子肝素。一旦确诊 STEMI，应立即在 10min 内进行静脉肝素抗凝治疗。溶 栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊 STEMI 后应该即刻静脉注射普通肝素 4000U(50 ～ 70U/kg) ，继以 12U/(kg ·h) 静脉滴注， 溶栓过程中及溶栓后应监测活化部分凝血活酶时间 (APTT) 或活化凝血时间 (ACT) 至对照值的 1.5 ～ 2.0 倍 (APTT 为 50～ 70s) ，通常需维持 48h 左右。 在 STEMI 早期救治中， 应首选普通肝素， 通常不以低分子肝素替代普通肝素。 可考虑应用磺 达肝癸钠用于 STEMI 静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠 2.5mg，之后每天皮下注 2.5mg。 02 抗栓 阿司匹林： 阿司匹林作为抗血小板口服制剂的基本和首选药物， 只要无禁忌证， 所有 STEMI 患者均应该 立即口服阿司匹林 300mg( 负荷量 ) ，继以 75 ～100mg，每日 1 次。 吲哚布芬： 用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为 200mg( 负 荷量 ) ，继以 100mg，每日 2 次。 氯吡格雷： 应尽早给予 P2Y12 受体抑制剂氯吡格雷 300 ～ 600mg负荷量，以后 75mg，每日 1 次。 血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa 受体拮抗剂： 对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、  重症  STEMI患者，可考虑应 用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕增加出血风险。 1 二、 STEMI 的溶栓治疗 首选特异性纤溶酶原激活剂 ( 阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、 替奈普酶 ) 。应用特异性纤溶 酶溶栓必须在有效的抗凝及抗栓基础上进行，确诊 STEMI 后应该即刻肝素化。 01 特异性纤溶酶原激活剂 (1) 尿激酶原： 在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量 50mg，先将 20mg以 10ml 生理盐水溶解 后， 3min 内静脉注射完毕，其余 30mg溶于 90ml 生理盐水， 30min 内静脉滴注完毕。 后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。 (2) 瑞替普酶： 在静脉肝素治疗的基础上， 18mg瑞替普酶溶于 5～ 10ml 无菌注射用水， 静脉注射时间 2min ， 30min 后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。 (3) 替奈普酶： 在静脉肝素治疗的基础上， 将 16mg替奈普酶以 3ml 无菌注射用水溶解后， 在 5～ 10s 内静脉 注射完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。 (4) 阿替普酶： ①全量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶 15mg，随后以 0.75mg/kg 在 30min 内持续静脉滴注 ( 最大剂量不超过 50mg)，继之以 0.5mg/kg 于 60min 持续静脉滴注 ( 最大剂 量不超过 35mg)，总剂量不超过 100mg。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。 ②半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上， 50mg 阿替普酶溶于 50ml 专用溶剂，首先静脉注 射 8mg，之后将 42mg于 90min 内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。 02 非特异性纤溶酶原激活剂 建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用。在静脉肝素治疗的基础上，将尿激酶 150 万 U 溶于 100ml 生理盐水或以 2.2 万 U/kg 于 30min 内静脉滴注。 溶栓结束后 6～ 12h 皮下注射普通肝素 7500U 或低分子肝素，共 3～ 5d。 1 三、 STEMI 溶栓后的药物治疗 01 抗凝、抗栓治疗 STEMI 患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活， 形成“继发性易损血液”，血液更黏，血栓顽固，不易疏通 ; 若肝素应用剂量和疗程不充分，不 仅血管再通效果差，而且反弹高凝，导致冠状动脉再闭塞率高。因此，溶栓后应继续应用肝素 12U/(kg ·h) 静