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姓名性别年龄月父母姓名姓名性别年龄月父母姓名询问父母是否您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃跳动吗您的孩子对别的孩子感兴趣吗您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗您的孩子喜欢玩躲猫猫游戏吗你孩子曾经玩过假扮游戏吗如假装打电话照顾玩具娃娃或假装其他事情您的孩子曾经用过食指去指去要某件东西吗您的孩子曾经用过食指去指去表明对某件东西感兴趣吗您的孩子会恰当地玩玩具如小汽车积木吗而不是只是放在嘴里乱拨或乱率您的孩子曾经拿过什么东西给你们看吗医生观察在诊室里孩子与您有目光接触吗说明孩子在你指的时候必须看着你的眼睛吸引孩子
姓名: 性别: 年龄: 月 父母姓名:
姓名: 性别: 年龄: 月 父母姓名:
A :询问父母:
是
否
1.
您的孩子喜欢坐在你的膝盖上被摇晃、跳动吗?
2.
您的孩子对别的孩子感兴趣吗?
3.
您的孩子喜欢爬高比如上楼梯吗?
4.
您的孩子喜欢玩躲猫猫游戏吗?
5.
你孩子曾经玩过假扮游戏吗?如假装打电话、照顾玩具娃娃或假 装其他事情
6.
您的孩子曾经用过食指去指,去要某件东西吗?
7.
您的孩子曾经用过食指去指,去表明对某件东西感兴趣吗?
8.
您的孩子会恰当地玩玩具(如小汽车、积木)吗?而不是只是放在 嘴里、乱拨或乱率
9.
您的孩子曾经拿过什么东西给你(们)看吗?
B :医生观
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