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医疗保险培训基本点
1、 缴费比例:见附件表 1
2、 个人账户的计算方式
具体比例详见附件表 2.
举例:我公司现在缴纳社保的基数为 1369,那么每年我们账户
上的医疗金为: 1369x12x0.03=492.84元
每年的 1 月 1 日打进我们的个人账户
3、 何时享受退休人员待遇
职工符合条件办理退休手续时, 医疗保险最低缴费年限 (含2001
年底前养老缴费年限)男满 30 年、女满 25 年的,从批准退休次
月起,享受退休人员医疗保险待遇,但当年个人账户不再调整。
4、 缴费年限不足怎么办
补缴不足的年份,只需要补交单位缴纳的 8%部分,个人缴纳的
部分不需要补交。基数按照当年的最低基数 /0.6=平均工资缴纳。
补交的缴费方,由个人和单位协商,具体问题具体对待。如果是
单位原因造成的,由单位出钱,如果是劳动者个人原因或这之前
单位造成的,由劳动者个人出钱。
5、 门诊医疗或药店买药
首先在医保定点医疗机构门诊或定点零售药店购药,发生的
费用先从基本医疗保险个人账户中支付(包括全自费的药品和治
疗检查费用),账户用完后,由个人负担。
特例:恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析过滤等
特殊病种治疗所发生的规定医疗费用,不在个人账户中支付,也
没有起步价,直接按住院费用处理。
6、 住院治疗
参保人住院期间发生的医疗费用首先由个人支付一定数额费
用后,再由统筹基金安比例支付。这个由个人支付一定数额的费
用就称为“住院统筹基金起付费” ,俗称“起步价” ,其标准根据
不同医疗机构级别和人员类别分别确定,详细见附件表 4
每次住院个人支付上述住院统筹基金起付费后的医疗费用,
个人再按以下比例支付,其余由统筹基金支付,但最高支付限额
为 12 万元。
7、 补充医疗保险的 3 种方式
一是纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费
用,在统筹基金最高支付限额 12 万以上至 26 万元部分,补充医
疗保险支付 90%,个人自付 10%。
其他 2 种慢补和反补,参见附件表 3,09 年下半年将取消这 2
种报销。
8、 个人账户的钱用完以后,门诊如何处理?
约定社区卫生服务中心提供门诊医疗服务,详见附件表 3
其中需要特别注意的是:
1) 不再设“起付费”
2 ) 传染病及眼科、妇科等专科门诊,社区卫生服务中心不具
备条件治疗的,可以由社区服务中心开具转院证明,转去
大医院看病,然后回社区卫生服务中心报销。
9、 住院医疗互助金是什么?
由总工会发起的一项互助金, 参加人员每年缴纳总工会 50 元,
纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用,在
统筹基金起付费以上,基本和补充保险年保险最高支付额度
(12+26=38万)以下,按规定个人自付部分,由职工住院医疗互
助金补助 50%。
10、 自费、自理、自付的定义是什么?
自费:规定范围以外的,全部个人负担
自理:在规定范围中中,明确规定部分个人负担的
自付:总费用扣除自费、自理,再
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