18项核心制度与医疗风险防范ppt参考课件.ppt

12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度） * * 13、化验室帅锅又打电话来了： 有危急值啊（危急值报告制度） * * 14、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救 （急危重患者抢救制度） * * 15、遗憾的是病人最后还是去世了（死亡病例讨论制度） * * 16、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） * * 17、交完班还得写病历 （病历管理制度） * * 18、电子病历(HIS、LIS、PACS)， 信息安全委重要：信息安全管理制度 * * 病历质量与重缺考核 * * 病历质量考核 病历书写规范（卫生部2010版） 江苏省病历书写规范（第二版2015年） 江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行2011年） 江苏省住院病历质量评定标准（2013年） 7个大项、80条细则、18项重缺 ≥85分 轻度缺陷（甲级）；70~85分 中度缺陷（乙级）； 70分 重度缺陷（丙级、不合格病历） 其中对18项重度缺陷考核标准是：一票否决（不合格病历） * * 病历的内涵 基本层面： 诊疗行为的载体 医疗技术水平的体现 法律层面： 法律依据（书证） 费用支付的依据（医保、农保、商业保险、工伤、交通事故） 自我保护最有用的武器 病历内涵体现： 体现业务能力 体现医疗质量 体现诊疗规范 体现核心制度执行情况 体现管理水平与能力 体现个人的价值与能力 体现内涵 * * 一般重缺----通病 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录 * * 核心制度----查房 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 * * 核心制度----讨论 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 * * 诊疗规范----水平 主要诊断不确切，依据不充分 缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 * * 知情同意----法律 缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 严格意义上缺谈话人签字同样属于重缺！谁签字，谁负责！ * * 安全防范----证据 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 缺手术安全核查记录 代替、模仿他人签名 非执业医师书写入院记录、首次病程录（医嘱、独立的操作） * * 病历质量持续改进 PDCA模式（医院层面）： P：计划（目标：消灭丙级病历、杜绝重缺，提高内涵质量） D：实施（病历书写、规范诊疗、核心制度执行） C：检查（环节质量检查、终末质量检查） A：改进（质量持续改进、形成习惯） 医院层面：医务处为主导，全员参与，人人有责，奖罚分明！ * * 病历质量持续改进 PDCA模式（科室层面）： P：计划（质量控制目标） D：实施（质量改进措施） C：检查（质量控制手段和方法） A：改进（发现问题，持续改进） 科室层面：科主任是第一责任人，也有最有力的监督者， 责任组长起关键作用（主治医师或组长）！ * * 病历质量持续改进 PDCA模式（个人层面）： P：计划（想你要写的） D：实施（记你所做的） C：检查（查你做记的） A：改进（发现自己的不足，指出并改进的） 个人层面：基础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！ * * 重缺防范 重缺一： 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 防范措施： 实施电子病历 签名规范 审查前通读 不允许涂改 不允许隐藏原痕迹的涂改 决不允许代替、模访签名 * * 重缺防范 重缺二： 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 防范措施： 男女有别