不良事件分析鱼骨图.pdf

护理安全 警钟长鸣 护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名：M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科 床号：38 床 病案号：205376 2018 年 3 月 8 日患者当日 急查血型为 “AB”型，17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉 血标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C （住院号 为 205195“B 型” ）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行 将标本送至检验科， 19：00 检验科值班人员李莫配血时发现血 型为 “B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科， 19：05 由内一科夜班值班护士 D 再次为患者采集交叉配血。 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析 认知因素 管理因素 交 护士对检验项目 采血、标本采集方 叉 和采血管不够熟 面知识培训不够。 悉 配 护理风险教 护士思想不重视、工作 育不够到位 血 责任心不强。 标 采血时未执行三查十对 本 护士长监督不到位 违反操作流程 未执行双人核 采 对 上班时思想不集 集 中 缺乏安全意识 错 工作时间短工作经验 欠缺 行为因素 其他因素 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 交 管理因素 认知因素 叉 对重点人群，护士 长跟班检查工作落 通过案例分析 配 实情况