儿科 抽搐查因诊断思维 教学查房.docVIP

儿科实习生教学查房 时间：年 月 日上午09：30-10：10 地点：儿科病房 床号 床 姓名 主持者：主治医师，记录者：主治医师 参加人员：医师及全体实习生。 学习内容：抽搐查因的鉴别诊断及腰锥穿刺的相关事项 实习同学汇报病史：略。 总结病史汇报情况：病史情况汇报基本清楚。 查体：神经系统查体：巴氏征： 抽搐的鉴别诊断思路： 症状性病因有： 脑部疾病： 感染：脑炎、脑膜炎、结核、脊髓灰质炎等； 外伤：产伤、颅脑外伤，常为癫痫常见病因； 肿瘤：原发性肿瘤、脑转移瘤，常见的脑部肿瘤有胶质细胞瘤、星型细胞瘤等； 血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞。另外：脑部血管畸形即使不破裂也可能引起痫性发作； 寄生虫病：脑型疟疾、脑血吸虫病、脑囊虫病等； 其他：先天性脑发育障碍、原因未明的大脑变性，如：结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等； 全身性疾病： 1）感染：急性胃肠炎、中毒性菌痢、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要是由急性感染所致； 2）中毒：内源性：如尿毒症、肝性脑病；外源性：酒精、苯、铅、有机磷等中毒； 3）心血管疾病：高血压脑病和Adams-stockes综合综。 4）代谢障碍：低血糖、低钙及低镁、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、维生素B6缺乏等； 5）风湿病：SLE、脑血管炎； 6）其他：突然撤停安眠药、抗癫痫药、热射病、溺水、窒息、触电等； 神经管能症：如薏症性抽搐和惊厥。 此外：另一重要类型，即：热性惊厥。 发生机制：尚不完全明了，运动神经元的异常放电； 根据引起肌肉异常收缩兴奋的信号来源不同，基本分为两种：大脑功能障碍：如：癫痫；非大脑功能障碍：如：破伤风、中毒、低钙血症等； 临床表现： 全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识丧失； 局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于：口角、眼睑、手足等； 伴随症状：发热、血压增高、脑膜刺激征、伴瞳孔扩大和舌咬伤、剧烈头痛、意识丧失等； PS：问诊要点： 一般情况：抽搐与惊厥发生的年龄、病程、发作的诱因、有无先兆，与体力活动有无关系； 抽搐的性质：是全身性还是局限性、性质呈持续强直还是间歇阵挛性； 发作时的伴随表现：发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤和肌痛等，发作时的姿势 发作前后的表现：意识状态、有无抽动、有无定向力异常等 既往史：有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触和外伤等病史及相关症状，病儿应询问分娩史、生长发育史。 六、 脑脊液循环途径 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液—经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起—经中脑水管→第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液—经第四脑室的正中孔、两外侧孔→蛛网膜下隙→ 蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。 一般说来，婴儿使用1.5英寸（3.8 cm）的针，儿童使用2.5英寸（6.3 cm）的针； 穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、 硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。当穿刺针通过黄韧带时，医师可感觉到一种突破感。 七、腰椎穿刺检查脑脊液时应考虑哪些问题及其对策？ 1）适应证 主要用于中枢神经系统疾病的诊断以及鉴别诊断；治疗性穿刺时可行鞘内药物注射。 2）禁忌证 颅内增高和明显视乳头水肿、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核等。 3）常见并发症： （1）头痛：腰穿后低颅压头痛较常见，特别是年长儿。 可持续2～8天，头痛部位以枕部和前额为主，可伴颈部和后背痛，咳嗽或站立位时加重，严重者可伴恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。 （2）腰背痛：多由于穿刺造成局部软组织损伤所致，如果不慎将穿刺针斜面与韧带成垂直方向穿刺时可切断韧带的纵行纤维，使其失去正常的张力，造成腰部酸痛，因此穿刺时应将穿刺针针头斜面向上。 （3）脑疝：极少发生，一旦发生如处理不当可有生命危险，应严格掌握腰穿的禁忌症疑有中枢感染但存在颅高压时，应在腰穿前静脉推注甘露醇，待颅压下降后进行穿刺，放液时将穿刺针芯缓慢拔至针尾处呈半堵状态，估计脑脊液压力情况，确信压力不高或稍高可常规放液送检，如压力很高则不宜放液。 （4）脑脊液送检注意事项：不超过1个小时送检，时间过长将导致细胞破坏或纤维蛋白发生凝集，影响细胞计数；葡萄糖分解造成糖降低假象影响病情的判断，细菌在体外的溶解，特别是脑膜炎双球菌，影响病原菌检测的阳性率及细菌药敏试验，一些特异性抗体活性降低，影响病毒学和免疫学检测结果。 （5）穿刺出血的影响：脑脊液混入血液时会影响白细胞计算和蛋白含量，可依据脑脊液的细胞