股骨颈骨折诊疗方案.docVIP

股骨颈骨折诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断标准： 参照《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。 （1）有摔倒受伤史。 （2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走·患肢出现外旋、短缩畸形。 （3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。 （二）分型 1.按骨折线部位分型 （1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 （2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。 （3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。 2.按骨折移位程度分型（Garden分型法） Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。 Garden按骨折移位的程度分为四类 I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。 Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。 Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋 Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋 二、治疗方法 （一）骨折早期 1.复位固定法 （1）牵引复位 对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用胫骨结节骨牵引3～7日，牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦，常作为手术前常规治疗方法。亦可行皮肤牵引，以减轻患者痛苦。 （2）牵引床快速复位 作为内固定前的常规复位方法麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用 Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。 （二）手术疗法 对于 GardenⅡ型以上，符合手术指征者，可采用手术疗法。 1.闭合复位空心钉加压内固定。 2.切开复位内固定。 具体手术操作参照ㄍ外科学》第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）中关于股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗操作流程。 3.人工关节置换 对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。 （三）康复疗法 指导患者尽早活动足趾及踝关节，进行踝泵训练；尽可能多做股四头肌、臀大肌等长收缩；在患者病情允许的情况下，尽量活动上肢，增加上肢的肌力；指导患者进行深呼吸、扩胸、拍背运动，有利于增加肺活量，减少呼吸道分泌物，预防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、关节松动训练、中药离子导入、红外线照射、电磁疗法等康复疗法。 （四）西药治疗 1.抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.围手术期镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）； 3.预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（《中华骨科杂志》，2016，36（2）：65-71）； 4.其他药物：消肿、促骨折愈合等。 三、疗效评价 采用由Nagi股骨颈骨折疗效评价标准（ON Nagi MS Dhillon，VG G ori Bone Joint Journal，1998， 80（5）：798-804）。