多重耐药菌感染病例报告卡.doc

多重耐药菌感染病例报告卡 科室? ?? ?? ?? 病人姓名? ?? ?? ?? ? 住院号? ?? ?? ?? ?? ??病床号? ?? ?? ? 性别? ?? ? 年龄? ? ?入院日期? ?? ???年? ? 月? ? 日? ???时? ? 分?? 住院天数? ?? ?基础病诊断：1.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 微生物送检：标本名称? ? ? ? 送检日期?? ? 检验报告日期 病原体名称? ? ? ? 有无菌群失调多重耐药菌感染： □MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）　□VRE（耐万古霉素肠球菌） □产ESBLs肺炎克雷伯菌　　　　　　 □耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 □产ESBLs大肠埃希氏菌 □耐碳青霉烯大肠埃希氏菌 □多重耐药铜绿假单胞菌 □泛耐药铜绿假单胞菌 □耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 □泛耐药鲍曼不动杆菌 其它（请注明）：发生多重耐药菌感染后隔离措施：1、单间隔离? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2、同类多重耐药菌感染者安置同一房间? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 3、其它（请注明）：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 4、未隔离标本送检前抗菌药物使用情况：名称? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 剂量×日次×天数（用药途径）发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况：名称? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 剂量 × 日次 × 天数（用药途径）是否是医院感染病例： 是? ? 否医院感染：1.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 发生于住院后? ?? ?? ???天? ?? ?? ?? ?2.? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 发生于住院后? ?? ?? ???天 主管医生：? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 监测者：? ?? ?? ?? ? 报告日期：? ?? ?? ?年? ? ??月? ? 日? ?? ?? ?? ? （填表说明：主管医生发现多重耐药菌感染病例应填写此表，并于24小时内报告医院感染管理科。）