儿童口腔治疗同意书.docVIP

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2020-10-25 发布于浙江
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儿童口腔治疗同意书.doc

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儿童口腔治疗同意书患者姓名：性别：年龄：联系方式：病历号：因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心里，需家属积极配合医师治疗和协助，同时需要家属或监护人知晓以下内容：一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。如：1、在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。 2、有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。患儿姓名：病历号：家属或监护人签字：医师签名：日期：（本单由本口腔医院保存备案，不提供给患者或家属）