质控领导小组工作方案.doc

精品文档 2012 年院医疗质量控制 实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。 为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、 不断发 展，特此制定全程医疗质量控制方案， 以求正确有效地实施标准化医 疗质量管理。 一、工作目标、对象及内容 （一）质控目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊 急救、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建 立任务明确的职责权限并相互制约， 协调与促进质量保证体系， 使医院的医疗质 量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过 科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗 事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展 . （二）质控对象：工伤科、精神科、荣康科、儿康科、医技科 （三）质控内容：药品比例、运行病历、终末病历、院感检查、医保检查、处方 检查、护理等。 二、组织成员 成立医院医疗质量控制小组及成员：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 组长：赵 斌 院业务副院长 成员：关昌兵 康复中心主任 李开琴 门诊部主任 刘贵凤 护理部主任 张丽丽 老年康复科主任 李 鹏 工伤康复科主任 许宏龙 精神康复科主任 . 精品文档 潘 勇 儿童康复科主任 兰代宽 医技科主任 三、监测指标及主要措施 1、所有新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的 内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质 量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则， 使全体职工了解医院管理， 参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 4、要求各临床科室成立以科主任、护士长、组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、 方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查，每季全院进行一次督查，找出存在问题，提出改进措施。严格执行各种医疗工作规章制度。 5、全院临床科室总医疗指标：根据各科实际情况，制定各科各项医疗指标。 在抓好服务质量与医疗质量的同时， 普通医保病人有效的缩短平均住院日， 出院病人平均住院日为 ≤14天，病床周转次数为 20 天/年，治愈好转率为 ≥95%，药品比例控制在 60%以内，病床使用率 ≥90%；临床诊断符合率 ≥90%；甲级病案率 90%，无丙级病历，危重病人抢救转诊率 100%；院内感染率 ≤ 10%，出入院诊断符合率 ≥80%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理室三级 质量监控进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写， 严格执行三级查房制度， 提高病历质量，出院病历由质控医师、 科主任进行初评， 在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、 评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率 ≥90%，无 丙级病历。医院医疗质量督导小组、 病案室也定期抽查部分病历， 对存在问题提 出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人 50 元，丙级病历 1 份扣 200 元，丢 失病历 1 份扣 500 元，并在月度考核中扣相应的质控分。 . 精品文档 6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的 新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。 四、综合考评及奖惩 每月各科室自查，自查结果以书面形式于该月确定绩效发放前 25 日至 30 日交质控小组。自查结果要有存在的问题、整改措施及效果。 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室， 并互动追踪， 不断提高医疗质量水平。 以医院绩效考核方案为依据， 对职工进行 经济、行政奖励和处罚。 质控领导小组办公室 二 O 一二年二月二十二日 .