农产品质量安全 无公害农产品认证 无公害申请表格.doc

无公害申请表格 表一 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 注册商标 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □农业合作组织 □其他 联系人 联系电话 手机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 固定资产（万元） 年总利润（万元） 年总销量（吨） 年总销售额（万元） 年总出口量（吨） 年总出口额（万元） 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷、万头、万只） 产地详细地址 省（区、市）市???县??乡（镇）?村 生产经营类型 □自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售） □公司+农户型 农户数 □公司+合作社（协会）+农户型 农户数 □合作社（协会） 社员（会员）数 □合作社（协会）+农户型 农户数 □其它 产地执行标准编号及名称 内检员（签字）： 内检员证书号： 年 月 日 表二 申报产品情况 产品名称 商品名称 生产规模※ （公顷/万头/万只/立方米水体） 生产周期 包装规格 年产量（吨） 年销售量（吨） 年销售额（万元） ※存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种。 表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 使用剂量 一个生产周期使用次数 末次施药到收获的间隔天数 填表人： 年 月 日 表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数 填表人： 年 月 日 表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况 饲养场名称 畜禽种类 来源 生产规模 养殖周期 饲养方法 □散养?□圈养□ 分户养殖 □集中集约养殖 □其他 饲料 名称 来源与成分 执行标准和登记证号（或批准文号） 饲喂方法 饲料添加剂 名称 来源与成分 执行标准和登记证号（或批准文号） 使用方法 用量 兽药 名称 主要防治疾病 执行标准和登记证号（或批准文号） 用药方法 休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 表六 屠宰场（厂）生产情况 屠宰场（厂）名称 许可证号 产品名称 设计年屠宰量（万头、万只） 实际年屠宰量（万头、万只） 屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同） 主要屠宰设备 执行标准 屠宰工艺流程 屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号 废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 表七 最近生产周期渔业产品养殖情况 养殖场名称 产品名称 养殖方式 □池塘□网箱□水库□工厂化□滩涂□底播□其它 种苗来源 放养日期 捕捞日期 养殖周期 饲料 名称 来源 成分 产品标准代号 饲喂方法 饲料添加剂 名称 来源 成分 产品标准代号 批准文号 使用方法与用量 渔药及其它化学剂 名称 生产厂商 成分 主要防治病害（或用途） 批准文号或进口兽药注册证号 用药方法与休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 注:?除混养产品以外,不同的产品,或同一种产品采用不同的养殖方式，应分别填写此表。 表八 初级产品加工生产情况 产品名称 加工厂名称 设计年产量（吨） 实际产量（吨） 原料 名称 比例 年用量（吨） 来源 食品添加剂 名称 添加比例 作用 来源 执行标准和登记证号（或批准文件） 主要加工设施 工艺流程 产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等） 废污物无害化处理及环境保护情况 填表人： 年 月 日 表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计 单位名称 产品名称 产品上市时间 标志种类 规格 直径尺寸（mm） 使用标志数量（万枚） 加贴附着物 产品包装规格说明（克/袋、箱、包） 产品 包装 纸质标志 1号 10 2号 15 3号 20 4号 30 5号 60 塑质标志 2号 15 3号 20 4号 30 5号 60 填表人： 年 月 日 注：1.请登录http//仔细阅读“公告栏”中《全国统一无公害农产品标志申领使用说明》，并按其要求填写上表； 2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表； 3.上表“加贴附着物栏”：是指标志在确认直接加贴于无公害农产品