《过敏性紫癜诊断和鉴别诊断》.pptVIP

过敏性紫癜诊断和鉴别诊断 1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。 2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。 3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。 诊断依据： 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 过敏体质或较肯定的过敏原； 临床表现： 起病前1一3周常有上呼吸道感染史。 典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退），腹痛、关节炎、肾脏症状。 实验室检查： 血小板计数正常甚至升高，出血和凝血时间正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性。尿常规可有红细胞、蛋白、管型。大便隐血试验有消化道症状者多阳性。 病理学检查： 广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉；血管壁胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围有散在核碎片；间质水肿，有浆液性渗出，可见渗出的红细胞；内皮细胞肿胀，可有血栓形成。位于皮肤和肾脏的病变，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积。 诊断标准： 在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为： (1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿； (2)蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24h尿蛋白定量＞150mg；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值[12-13]。 极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后，再次出现 紫癜复发，同时首次出现血尿和(或)蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎。 紫癜性肾炎诊断标准： 参见儿童常见肾脏疾病诊治询证指南（二）紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行） 2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组。 典型病例诊断不难，若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与原发性血小板减少性紫瘫、风湿性关节炎、败血症等感染性疾病鉴别，如果腹痛明显还应与外科急腹症鉴别。 鉴别诊断 林琳 分型：单纯皮肤型：典型皮疹 腹型：典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾型：典型皮疹+肾损害 混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻等 风湿性关节炎 感染性疾病 皮肤型鉴别： 药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。 血小板减少性紫癜 瘀斑可呈不规则分布，多为散在针尖大小出血点。 皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹，五血管神经性水肿。 血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。 腹型：约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血，严重者为血水样大便。临床称腹型。 鉴别： 急腹症 过敏性紫癜除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛；而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。 无紫癜及关节症状 血白细胞显著增高 肠套迭 　 多见于婴幼儿。如患儿阵阵哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭，故应引起注意。 肠梗阻 除腹痛外，尚有腹胀、肠鸣音亢进、腹部X线平片显示肠腔液平及胀气等肠梗阻特征。 阑尾炎 　 二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。 关节型鉴别： 风湿性关节炎 无皮肤紫癜，环形红斑或皮下结节 游走性关节炎 风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉 主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。 肾型鉴别： 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状； 狼疮性肾炎 有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。