成人护理2 外科休克患者护理 第三章 外科休克患者的护理.ppt

治疗措施 1.一般措施 体位 建立静脉通道 吸氧 降温 2.补充血容量（扩容） 3.积极处理原发病 4.使用血管活性药物 是抗休克的关键 是抗休克的根本措施 血管扩张药物 血管收缩药物 治疗措施 5.纠正酸中毒 首选药物是5%碳酸氢钠液 6.治疗DIC改善微循环 7.糖皮质激素和其他药物的应用 作用是： ①增加心排血量 ②扩张血管，改善微循环 ③稳定溶酶体膜 从而防止细胞自溶坏死 ④通过改善微循环而 间接增强单核-巨噬细胞 系统功能 ⑤中和内毒素 任务:3：第二节 休克患者的护理 护士长在对休克病人进行护理 护理评估 （一）健康史 引起休克的原因有无大量失血、失液、严重损伤、烧伤、感染等。 开水烫伤 烧伤失液休克 创伤失血休克 护理评估 （二）身心状况 1.精神状态 2.皮肤色泽及温度 3.生命体征临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5,表示无休克；指数为1.0-1.5表示休克；2.0为严重休克。 4.尿量 是反映肾血流灌注情况的重要指标之一 护理评估 （三）心理状况 评估休克病人有无 因疾病引起的烦躁 不安、焦虑、紧张 、恐惧等心理反应 ，了解病人及家属 对疾病的认知程度 、家庭经济状况和 社会支持情况。 护理评估 （四）辅助检查 评估红细胞计数、白细胞中性粒细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、动脉血气分析、DIC检测、中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）监测等。 护理诊断及合作性问题 1.组织灌注不足 与微循环障碍有关 2.体液不足 与失血、失液有关 3.心输出量减少 与心肌缺氧、心功能受损有关 4.气体交换障碍 与急性呼吸窘迫综合征有关 5.体温异常 与感染导致高热、组织灌注不足引起体温下降有 。 6.焦虑 与病情危重、担心预后、经济负担等有关 7.潜在并发症 多器官功能衰竭等 护理目标 病人灌注得到改善；病人体液失衡得到纠正；病人心输出量能恢复正常；病人呼吸功能正常；病人体温恢复正常；病人情绪稳定，积极配合治疗；避免出现并发症。 护理措施 （一）病情观察与监测 1.意识状态 2.皮肤粘膜 3.血压 4.脉搏 5.尿量 6.呼吸 护理措施 （二）一般处理 1.体位 2.保持气道通畅 3.保暖 护理措施 （三）快速扩容改善组织灌注 1.扩容：根据病情选择输血或输液进行扩容，快速恢复病人的有效循环血量，使组织器官的功能得以恢复 深静脉穿刺 护理措施2.调整用药 表 护理措施 3．使用抗休克裤 护理措施 4.血容量恢复的依据 ①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。 ②中心静脉压为12～15cmH20。 ③尿量维持在30ml／h以上。 ④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。 护理措施 （四）合理用药 1.应用血管活性药物 休克病人应根据周围血管舒缩功能紊乱的具体情况选择合适的血管活性药物，用药时应从小剂量、低浓度开始，控制输液速度，停药时不可骤然停药，防止血压波动过大。 2.强心药 当在中心静脉压监测下，输液量已充分但动脉压仍低，而中心静脉压显示已达15cmH2O以上时，可经静脉给予强心药。 护理措施 （五）手术治疗的护理 根据休克的病史，确定病人休克的原因，配合医生对原发病作相应的处理。外科病人休克常常需要手术处理原发病，从根本上控制休克。 进行手术 护理措施 （六）维护重要器官的功能 1.维护心功能 2.防治肺功能不全 3.维护肾功能 心肺复苏 （七）休克病人抢救流程 询问病史 测体温、脉搏 呼吸、血压 护理评价 病人是否安全无意外；是否心态情绪平稳，顺应治疗；是否用药及时准确，失血得以控制，休克得以好转；病人是否各器官系统功能正常；水电解质酸碱是否平衡；病人是否无并发症发生。 任务4：第三节 低血容量性休克患者的护理 教学情境 外伤急救 失血性休克的病理过程 失血性休克病理生理 护理评估要点 （一）健康史 严重的创伤等原发病，致全身有效循环血量减少所致 。 （二）共同表现 CVP降低、回心血量减少、低血压、心率加快、多器官功能不全等。 护理评估要点 （三）身体状况 护理诊断及合作性问题 1．体液不足 与大量失血失液有关 2．气体交换受损 与微循环障碍，缺氧和呼吸型态改变有关 3．体温异常 与组织灌注不足有关 4．有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关 5．疼痛 与损伤有关 6．有感染的危险 与免疫力降