口服抗凝药物的知情同意书.docx

江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 尊敬的患者， 目前您患有 ，根据目前国内治疗指南  / CHA2DS2-VASc 评分（见 背面）， 您需要长期服用 华法林 抗凝治疗， 但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加 医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据 HAS— BLED评分评估（见背面）。2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏 反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴 比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥 美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、 万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素 B12 等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生 姜、芒果等） 可能增强或减弱华法林作用， 从而诱发出血或使华法林不起效， 甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医 生要求定期监测 INR，具体监测间期视服用华法林后 INR 水平等具体情况而调整（常规监测 INR 时间第 0/4/7/14/21/28 天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗， 您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、 阿司匹林 +氯吡 格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加 群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺 栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字： 时间： 年 月 日 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选 择，责任自负： 1、我 选择华法林治疗。 2、若 您 选 择 不 使 用 华 法 林 ， 您 是 / 否 自 行 购 买 选 择 新 型 抗 凝 药： 。 患者或（和）家属签字： 时间：  年 月 日 CHADS-VASc 评分 2 2 危险因素 分值 得分 充血性心衰 / 左心功能不 1 全 高血压 1 年龄≥ 75 岁 2 糖尿病 1 中风 /TIA/ 血栓史 2 血管病变 1 年龄 65～74 岁 1 女性 1 总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日 备注： 0 分，年中风率 0%； 1 分，年中风率 %； 2 分，年中风率 %；3 分，年中风率 %；4 分，年中风率 4%； 5 分，年中风率 %； 6 分，年中风率 %； 7 分，年中风率； 8 分，年中风率 %； 9 分，年中风率 %。 HAS—BLED评分 危险因素 分值 得分 高血压 1 异常肝功能 1 异常肾功能 1 卒中史 1 出血史 1 酗酒 1 INR 值不稳定 1 老年＞ 65 岁 1 联合使用药物 1 总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日 备注： 0 分，年大出血发生率 0%；1 分，年大出血发生率 1%；2 分，年大出血发生率 2%；3-4 分，年大出血发生率 6%； 5-6 分，年大出血发生率 16%。现没有病人得分大于 6 分，大于 6 分的无法评估风险。