中心静脉(深静脉)置管知情同意书.doc

北京大学第一医院 中心静脉（深静脉）置管知情同意书 科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病历号： 患者姓名　　　　　 性别（男□ 女□）年龄　　　 病房　 　 　　床号 疾病诊断： 穿刺部位：□ 颈内静脉 □ 锁骨下静脉 □ 股静脉 □ 其他 置管原因及目的： 患者因病情治疗的需要，拟行中心静脉（深静脉）置管，此前需将穿刺中、穿刺后可能出现的并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下： 一、并发症： □1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。 □2、少数病人可发生导管易位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管，而致治疗中途拔管等情况发生。 □3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。 □4、继发感染、败血症等。 □5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。 □6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。 □7、其他： 上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。 二、预防措施及注意事项： □1．严格执行操作规程。 □2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。 □3．其他： 请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。 负责医师签名： 年 月 日 患方意见：（选择同意划“√”，否划“×” 填入□内） 我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容; 愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。 我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。 补充意见： 患者或家属（受托人）签字： 与患者关系 年 月 日 家属通讯地址： 及联系电话：