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中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估
姓名:
年龄:
性别:
床号:
科室:
住院号:
联系电话:
临床诊断:
影像学诊断:
发病日期:
主观资料 (S):
诊断 /主要病史和体格检查概况 ____________________________________________________
既往言语语言病理治疗 ___________________________________________
疼痛报告 _______________________ _____________________________
既往的疾病史:
□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作,脑血管意外
□其它神经疾病 __________________ _
□认知障碍
□手术史 ________________________
□化疗 / 放疗
□误吸 / 吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况 ________________________
□其它 ________________________
病人的主诉: ________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况 ________________________________________
症状的发生 : □突然 □逐渐:开始 ___________接着 ___________
症状:□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状
□导致体重减轻 □其它 ________________________
□无 / 有
客观资料 (O):
意识水平:
□ 清醒
□ 嗜睡
□ 昏迷
认知-语言情况 :□ 需更进一步评估
□ 不需评估
口腔 / 颜面检查
呕吐:
□ 完整
□ 缺失
咳嗽:
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
咳嗽反应时间:
□ 马上
□ 推迟
清嗓:
□ 强烈
□ 弱
□ 缺失
清嗓反应时间:
□ 马上
□ 推迟
声音质量: □ 沙哑
唇运动: □ 流涎 a b c d e
□ 唇拢 a b c d e
下颌运动 : □ 下垂 a b c d e
舌运动 : □ 伸舌 a b c d e
□ 摆左 a b c d e
软腭运动 : □ 提升 a b c d e
语言 : □ 构音障碍
食物选择:
精品文库
□ 带呼吸声 □ 湿润
□ 唇缩 a b c d e □ 鼓腮 a b c d e
□ 咀嚼运动 a b c d e
□ 舔上唇 a b c d e □ 舔下唇 a b c d e
□ 摆右 a b c d e
□ 咽反射 a b c d e
□ 失语症
进食场所:
进食体位:
躯干位置
头部位置
帮助方式:
食物选择:
□冰块
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
□水
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
□浓汤
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
□固体
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
□稠的液体
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
□混合物
无需检查 / 正常范围 / 损伤
记录(请描述) _
__________
一口量( ml):
食物放入位置:
吞咽模式:
吞咽时间:
吞咽动作:
喉活动度:
咳嗽力量:
口腔残留 /量:
食物返流:
呛咳:
咽部残留感:
吞咽后声音的变化:
咳出的痰中是否带有所进食的食物:
饮水试验: □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
吞咽障碍的分级: □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
评估 (A):
□病人没有临床误吸的症状或体征
□病人存在明确的临床误吸体征
□病人存在(□严重 □中等 □轻微)的口腔期吞咽困难
□病人存在(□严重 □中等 □轻微)的咽腔期吞咽困难
□其它:
预后(选一项) : □很好 □好 □一般 □ 差
影响因素:
欢迎下载
精品文库
计划 (P):
1.□ 不能经口进食 , 改变营养方式
□ 不能经口进食 , 需进一步进行检查: □ 纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES)
□ 改良的吞咽造影检查 (MBSS)
□ 不能经口进食 , 在 ____天内重复临床评估
□ 能经口进食以下食物:□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物
2. □需要吞咽治疗 ________次 / 周,持续 周, 目标如下:
□增加口腔吞咽的运动功能
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□增加咽的功能
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