产妇营养评估使用表.doc

姓名： 一般健康情 况 心理状况 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 饮食习惯 既往病史 其他 体质分型 宝宝情况  产后第一次营养评估表 年龄： 日期： 生产方式 产后第几天 身 高 cm 体重 血 压 mmHg 血红蛋白值 体温 ℃ 体质指数 腹围 cm 皮褶厚度 过敏食物： 最喜欢吃的食物： 最不喜欢吃的食物： 体重 kg 是否足月 呼吸情况 黄疸情况 吃奶量 /次 吃奶间隔时间 脐带 二便情况  编号： kg g/L mm 查房 指导 主要 内容 问题 营养方案 产妇营养方案 姓名： 年龄： 房号： 一、总能量： 全日能量供给量（ kcal)=标准体重（ kg）* （ 35-50）(kcal/kg)，建议每天摄入 约 千卡的食物量 . 二、三大营养素供能： 碳水化合物 蛋白质 脂肪 参考值 50-55% 15-20% 25-30% 三、建议食物摄入量： 食物 油脂类 奶类 豆类 畜禽肉 鱼虾类 蛋类 蔬菜 水果和 谷类 盐（ g） （ g） （ ml ） （ g） 类（ g） （ g） （g） （ g） 坚果 （ g） （ g） 推荐摄 25-30 300 25 100 100 50 400-500 300-40 200-40 6 入量 0 0 四、营养素推荐摄入量 : 营 热量 蛋白 脂肪 碳水 钙（ mg） 铁（ mg） 锌（ mg ） VA(ugRE) VD(IU) VC 养 （kcal) 质（ g） （ g） 化合 （ mg） 素 物（ g） 推 +500 30 1200 25 1200 400 130 荐 +20 摄 入 量 五、进食时间按六餐 合理安排六餐，按 10、 1/10、 3/10、1/10 、10、 1/10 三餐分配。加餐时间以上午 9：00 和下午 15： 00 晚上 21：00 为宜。进食时间不宜过快，以 20 分钟左右为宜。饮水及喝汤、饮料（所有液体 3000-4000ml/天），盐＞ 6g、糖＞ 10g. 六、饮食禁忌： 寒凉生冷食物、辛辣食物、刺激性食物、酸涩收敛食物、冰冷食物、过咸食物及油炸食物。 营养师： 第 2～5 次产后营养评估表 姓名： 年龄： 房号： 项 目 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 日期 产后第几天 体重 （ kg） 皮褶厚度（ mm ） 体温（℃） 血压（ mmHg ） / / / / 血红蛋白值（ g/L） 宫底高度（ cm） 产科 情况 宝宝情 况  腹围（ cm） 伤口 宝宝体重（ kg） 呼吸情况 黄疸情况 脐带 吃奶情况 二便情况 方案实施情况及还存在或新 发现的主要问题 指 导 调整方案 查房记录 姓名： 年龄： 房号： 日期 时间 问题 措施 签名