肺炎病人 标准护理计划.doc

　　 　 　 　 　肺炎病人标准护理计划 肺炎就是多种病原体引起得肺实质得炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎、 治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。 常见护理问题有:①清理呼吸道无效;②气体交换受损;③疼痛;④体温过高;⑤潜在并发症-—胸膜炎;⑥潜在并发症—-感染性休克。 ?一、清理呼吸道无效　［相关因素］ 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽无力。 ［主要表现] 喉头痰鸣,咳嗽,但就是咳出得痰液少或粘稠、　 [护理目标] 病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳,呼吸道通畅、 病人掌握有效得排痰技巧。 [护理措施] 遵医嘱正确留取痰标本、 观察病人咳嗽得性质,痰液得颜色、量、性质与气味。并注意有无咯血、 指导并鼓励病人有效地咯痰,具体方法就是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行2次短促得咳嗽,将痰从深部咳出。必要时吸痰。　 保持病室空气清新,温度保持在１8—2２℃,湿度在５0％-７０%,避免烟雾及灰尘得刺激,吸烟者劝其戒烟、 指导病人采用体位引流法促进痰液排出,每日1－3次,每次15—3０mｉn,体位引流应在餐前1h进行,引流时注意观察病人得反应,严防窒息、对年老体弱者应慎用。 缺氧明显者给予吸氧。 痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。　 鼓励病人多饮水以维持病人足够得液体入量。 遵医嘱给药,并观察药物疗效、 [重点评价］ 病人能否有效地将痰咳出,保持呼吸道通畅。 病人就是否掌握了有效得排痰技巧、 二、气体交换受损 ［相关因素] 气道内分泌物得堆积、 肺部炎症广泛,通气／血流比例减低。 ［主要表现] 病人呼吸急促、紫绀,低氧血症。 ［护理目标] 病人维持最佳得气体交换状态,表现为呼吸平稳,低氧血症改善 [护理措施］　 监测病人生命体征,每2—4h测量1次,特别注意观察呼吸得性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。 给病人有利于呼吸得体位,如半卧位或高枕卧位。 遵医嘱吸氧,保持鼻导管通畅,保证氧疗效果。 病人呼吸困难、紫绀时,绝对卧床休息、做好生活护理。　 根据病情预测就是否需要气管插管与呼吸机,并做好准备。 遵医嘱给抗生素,并观察药物疗效、 [重点评价］ 病人呼吸情况,动脉血气分析值。 三、疼痛　 ［相关因素] 炎症累及胸膜。　高热时代谢产物在体内堆积。 频繁咳嗽。 [主要表现］ 病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛,痛苦面容,强迫体位、 ［护理目标］ 病人主诉疼痛减轻,舒适感增强、 [护理措施] 对于频繁得干咳,可遵医嘱适当使用药物镇咳。 全身肌肉疼痛者可给予按摩、 嘱病人多饮水,每日不少于3000ml,以利代谢产物得排泄。 必要时遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果、 维持舒适得体位,如胸痛时可取健侧卧位。 [重点评价］ 病人疼痛就是否缓解。　 四体温过高 [相关因素]　感染、 ［主要表现］　病人体温高于正常围、　病人皮肤潮红,呼吸、脉搏增快。　病人主诉发热、不适、　 [护理目标] 病人体温不超过38。5℃。　 ［护理措施］ 高热期卧床休息、 保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次１５—３0miｎ,冬天注意保暖。　 保持室温在１8-22℃,湿度50％-７0％。 鼓励病人多饮水,每日不少于３0００ml、 给予清淡易消化得高热量、高蛋白质得流质或半流质食物、 协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时可涂护唇油。　 体温超过３8.５℃时给予物理降温,物理降温后0。5h测量体温,并记录于体温单上。 遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察记录降温效果,出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常得早期表现与体征。 ［重点评价] 病人体温波动情况。 潜在并发症——胸膜炎 肺部炎症累及胸膜。 [主要表现］　 五 潜在并发症—-胸膜炎　 [主要表现]　胸痛,呼吸困难。 肺炎得治疗过程中,体温下降后再度上升。 胸片显示有胸腔积液、 相关因素] 肺部炎症累及胸 ［护理目标] 病人不出现胸膜炎。 病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理、　 [护理措施]　 严密观察病人呼吸、体温变化情况,若在肺炎得治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重,应警惕胸膜炎得发生。 密切观察病人胸痛得性质、程度及呼吸困难得关系。并发胸膜炎随着渗出液得增多,胸痛有所减轻,但呼吸困难反而加重、 遵医嘱使用抗生素,并观察用药反应。 若病人出现胸膜炎,积极配合医生进行处理、做好胸腔穿刺及闭式引流得准备。 ［重点评价］ 病人就是否并发胸膜炎。 六 潜在并发症－—感染性休克 ［相关因素] 严重得败血症或毒血症。　 ［